תוצאות של מעקב לעומת התערבות מידית במלנומות קטנות של הדמית  

מתקצר: פרופ' מרדכי רוזנר

הוויכוח בנוגע לטיפול במלנומות קטנות של הדמית נמשך בגלל חוסר היכולת לאבחן בוודאות שמדובר במלנומה בלי תוצאת בדיקה פתולוגית. יש גידולים מלנוטיים המאובחנים כמלנומות קטנות של הדמית ומתברר שהם נבוסים לאחר שלא השתנו במשך שנתיים או יותר.

נכון יותר להתייחס לנגעים כאלה כאל גידולים מלנוטיים לא ברורים (indeterminate choroidal melanocytic tumor). ללא ביופסיה אבחנתית או הוכחה לגדילה, האבחנה נעשית בהתייחסות לגורמי סיכון, אולם במקרה כזה זו רק הערכה מקורבת. בנוסף לכך, אבחנה של גידול כעבור יותר מ- 12 חודשים מעידה קרוב לוודאי על טרנספורמציה ממאירה של נבוס יותר מאשר גידול של נגע שהיה כבר מלנומה, כיון שקצב הגידול הממוצע של מידות הבסיס הוא 1.8 מ"מ ל- 12 חודשים.

יש נטייה לטפל מיד במלנומה קטנה של הדמית כדי להקטין את הסיכוי לפיזור גרורות. אולם, הסיכון לפזר גרורות בחולים עם מלנומה קטנה של הדמית הוא מועט, בין 0% ל- 3% על פי מחקר פרוספקטיבי אחד ומספר מחקרים רטרוספקטיביים.

תוצאות אלה נמצאות בהתאמה להבנת קצב המוטציה, שגורמת לכך שגידולים קטנים לא מפזרים גרורות והפרוגנוזה שלהם טובה ב- 95% מהמקרים. גם עם פרופיל פרוגנוסטי רע לגבי פיזור גרורתי, מסיבות שעדיין אינן ברורות לגמרי, ההישרדות של חולים עם מלנומות קטנות טובה יותר מזו של חולים עם גידולים גדולים יותר בעלי פרופיל פרוגנוסטי רע.

למרות שגידולים קטנים עלולים להיות פטליים, מחקרים גדולים הראו שהקבוצה היחידה של חולים ללא פיזור גרורתי הייתה זו של גידולים קטנים עם פרופיל פרוגנוסטי טוב. בהיות האבחנה לא בטוחה, ניתן להניח שחלק מהגידולים הקטנים הם באמת נבוסים וניתן לעקוב אחריהם כדי לוודא גדילה מבלי לסכן את החולים.

במחקר הנוכחי נבדקה הגישה של מעקב במקום טיפול מידי באמצעות שימוש במודל ניבוי למלנומות קטנות של הדמית. נבדק גם פוטנציאל איבוד הראייה לעומת הרווח הפוטנציאלי של אי הופעת גרורות באלה שטופלו מיד.

החוקרים היו מאוהיו, ארה"ב. במחקר נכללו 167 חולים עם מלנומה קטנה של הדמית בגודל 5 עד 16 מ"מ של הקוטר הגדול ביותר בבסיס הגידול, ו- 1.0 עד 2.5 מ"מ גובה. 42 חולים נשארו במעקב עד לתיעוד גדילה לפני התחלת טיפול, ו- 125 טופלו מיידית.

נעשה שימוש במודל ניבוי עבור כל חולה בקבוצת הטיפול המידי כדי לקבוע סיכוי צפוי של מלנומה עם סיכון גבוה לעומת סיכון נמוך. איבוד ראייה פוטנציאלי והרווח של להיות חופשי מגרורות הושוו בין החולים עם טיפול מיידי שהיו עם סיכון נמוך לבין אלה שהיו במעקב.

זוהו 94 חולים המהווים 75% בסיכון גבוה ושאר ה-31 שמהווים 25% היו עם מלנומה בסיכון נמוך. במהלך מעקב מדיאני של 34.6 חודשים , בקרב קבוצת הטיפול המידי ב-5 חולים התפתחו גרורת (4 מבעלי הסיכון הגבוה ו- 1 מקרב בעלי הסיכון הנמוך), בהשוואה למקרה אחד בקבוצת המעקב.

חדות הראייה ההתחלתית ומידת איבוד של פחות מ-15 אותיות של מבחן חדות הראייה כעבור 36 חודשים לא היו שונים באופן משמעותי בין החולים עם סיכון נמוך שטופלו מיד לבין אלה שטופלו לאחר מעקב עד לגדילה (81% לעומת 83% בהתאמה).

המסקנות היו שמלנומות של הדמית, שהוגדרו באמצעות מודל לניבוי הסיכון כבעלות סיכון נמוך, יכולות להיקרא גידול מלנוטי לא ברור. חולים אלה ניתן להשאיר במעקב כדי לתעד גדילה לפני מתן טיפול שמסכן את הראייה, מבלי להגדיל את הסיכון למוות מגרורות.