פרופ' מרדכי רוזנר

לטקסט המלא

לחץ תוך גולגלתי מוגבר ופפילאדמה עלולים לגרום לפגיעה בראייה או לעיוורון. חומרת הפפילאדמה נמצאת בהתאמה לסיכון לאבד ראייה, במיוחד אם יש ממצאים של כתמי צמר גפן וחיוורון ברשתית.

יתר לחץ תוך גולגלתי אידיופתי או סינדרום פסאודוטומור צרברי הוא הגורם השכיח ביותר ללחץ תוך גולגולתי מוגבר שלא נגרם ממאסה בילדים ובמבוגרים. שכיחות פסאודוטומור צרברי הינה בין 0.17 ל- 1.32 למאה אלף, והיא גדלה עם הגיל.

במבוגרים השכיחות מעט נמוכה יותר. בילדים השכיחות מעט גבוה יותר בילדות והשמנה מגדילה את הסיכון היחסי. מטרת הטיפול להפחית את הלחץ התוך עיני ולמנוע את התוצאה ארוכת הטווח של איבוד ראייה או איבוד שדה ראייה וכן להפחית כאבי ראש.

אצטאזולאמיד (Acetazolamide) הינה התרופה לבחירה ראשונה להתחלת טיפול והיעילה ביותר. במקרים יציבים לטיפול תרופתי ובמקרים עם איבוד ראיה ניכר בעת האבחנה יש מקום לאפשרויות ניתוחיות שכוללות שנט לומבופריטונאלי, או שנט ונטריקולופריטונאלי, סטנט של הסינוס הורידי ופנסטרציה של מעטפת עצב הראייה.

פנסטרציה של מעטפת עצב הראייה נחשבת לניתוח הנבחר עבור תסמינים של מערכת הראייה והוא גם יעיל במצבים של יתר לחץ תוך גולגלתי ניכר. יעילותו בטיפול באיבוד ראייה הוכחה במבוגרים, אולם הפרסומים בספרות בנוגע לילדים מועטים וכוללים רק תיאורי מקרים או מעט סדרות קטנות של מקרים.

מחקרים אלה לא בדקו את מהלך השיפור בראייה במשך הזמן ואת השיפור בתפקוד הראייתי, ולא כללו מקרים עם לחץ תוך גולגולתי מוגבר שלא מסינדרום פסאודוטומור צרברי.

המטרה של המחקר הנוכחי הייתה לבדוק את ההשפעה של פנסטרציה של מעטפת עצב הראייה בילדים ובמתבגרים עם לחץ תוך גולגלתי מוגבר, ולגלות את מידת השיפור בתפקוד הראייתי בעיניים שעברו ניתוח לעומת עיניים שלא נותחו.

החוקרים היו מארה"ב וישראל: מבית החולים לילדים בפילדלפיה, פנסילבניה, ממכון העיניים גולדשלגר במרכז רפואי שיבא ואוניברסיטת תל-אביב. המחקר היה רטרוספקטיבי וכלל בדיקה של התיקים הרפואיים של כל הילדים החולים שעברו פנסטרציה של מעטפת עצב הראייה בין 2009 ל- 2020 בבית החולים לילדים של פילדלפיה. תפקודי הראייה נבדקו בבדיקות שלפני ואחרי הניתוחים.

התוצא העיקרי היה חדות הראייה, תנועות עיניים, הסטייה הממוצעת של שדה הראייה, ועובי שכבת סיבי העצה ברשתית בבדיקת OCT. במחקר נכללו 14 חולים, מתוכם 10 בנות, הגיל הממוצע של המשתתפים היה 14 שנים והטווח היה בין 8.5 ל- 17.5 שנים.

חמישה מהמשתתפים עברו ניתוחים דו-צדדיים. בעשרה משתתפים האבחנה הייתה יתר לחץ תוך גולגלתי אידיופתי. מתוכם לשלושה הייתה השמנה ושניים קיבלו טיפול סיסטמי בסטרואידים, ואליהם ניתן להתייחס כאל פסאודוטומור צרברי.

משך זמן המעקב הממוצע היה 16.4 חודשים. חדות הראייה השתפרה מ- 20/138  ל- 20/68 בעין המנותחת, ומ- 20/78 ל- 20/32 בעין הלא-מנותחת.

ראיית הצבעים השתפרה בעין המנותחת. תנועות העיניים השתפרו בעין המנותחת ובעין הלא-מנותחת. שדה הראייה השתפר בעין המנותחת מ- -23.4 dB ל- -11.5 dB ובעין הלא-מנותחת הוא השתפר מ-  -19.8 dBל- -6.8 dB.

עובי שכבת סיבי העצב ברשתית פחת בעין המנותחת מ- 349.1 ל- 66.2 מיקרומטר. השיפור לאחר הניתוח נראה כבר ביום הראשון שלאחר הניתוח.

המסקנה הייתה שפנסטרציה של מעטפת עצב הראייה משפרת את הראייה מהר והשיפור נשאר, הן בעין המנותחת והן בעין הלא-מנותחת.

בילדים ובמבוגרים צעירים עם פפילאדמה ולחץ תוך גולגלתי מוגבר שגורמים לאיבוד ראייה חמור בעת האבחנה, או שלא מגיבים לטיפול תרופתי מקובל, יש לשקול ביצוע פנסטרציה של מעטפת עצב הראייה.

Landau Prat D, Liu GT, Avery RA, Ying G-S, Chen Y, Tomlinson LA, Revere KE, Katowitz JA, Katowitz WR. Recovery of Vision after Optic Nerve Sheath. Fenestration in Children and Adolescents with Elevated Intracranial Pressure. Am J Ophthalmol 2022;237:173–182