מתקצר: פרופ' מרדכי רוזנר

לטקסט המלא

מלנוזיס ראשונית נרכשת  Primary acquired melanosis (PAM) של הלחמית הינו מונח שמתאר נגע מלנוטי שטוח בתוך אפיתל הלחמית מגורם לא ידוע. מבחינה היסטופתולוגית מבחינים בין שתי צורות: האחת עם אטיפיה והשנייה ללא אטיפיה.

קיים סיכון נמוך ש- PAM ללא אטיפיה יהפוך למלנומה בעוד שיש סיכון ש- PAM עם דרגות שונות של אטיפיה יהפוך למלנומה. לאחר תקופה של מחלוקות, היום מקובל להתייחס ל- PAM עם אטיפיה חמורה כאל מלנומה אין סיטו (melanoma in situ). הטיפול הראשוני ב- PAM משתנה ממעקב תקופתי ועד לניתוח נרחב עם או ללא כימותרפיה נלווית.

בהתאם לשטח המלנוזיס, יש צורך בביופסיית כריתה (excisional) או בביופסיית חיתוך (incisional) כדי לסווג את המלנוזיס לפני החלטה על הטיפול. היות ורוב נגעי המלנוזיס הם פיגמנטריים, משתמשים בציור או בצילום הנגעים בעת ההערכה הראשונית.  מאידך, ייתכן גם מלנוזיס ללא פיגמנטציה (PAM sine pigmento) שגם הוא יכול להפוך למלנומה. מלנוזיס לא פיגמנטרי כזה לא יראה בבדיקה קלינית וניתן לזיהוי רק בביופסיה.

הקונספט של ביופסיית מיפוי (map biopsy) הוצג בשנת 1989. הוא כולל ביופסיות חיתוך מרובות שנשלחות במכלים נפרדים כך שניתן להעריך בצורה היסטופתולוגית את המצב של כל שטח הלחמית. הוצע לבצע ביופסיות מיפוי כחלק שגרתי של ההערכה של מלנוזיס.

למרות ששיטה זו מבוצעת באופן שכיח לא בוצעו מחקרים שהעריכו באופן ביקורתי את היתרונות של ביופסיות מיפוי בטיפול בחולים עם מלנוזיס או מלנומה (Pam/Melanoma) של הלחמית.

במאמר הנוכחי מדווחים החוקרים על התועלת של ביופסיית מיפוי של הלחמית על ידי בחינת הערך המוסף שלה בקביעת היקף השטח של הפתולוגיה וחומרת הפתולוגיה בחולים עם מלנוזיס או מלנומה של הלחמית. נבדקה גם המשמעות הקלינית של ביופסיית מיפוי על הטיפול שניתן לכל חולה.

החוקרים היו מאוהיו, ארצות הברית: מהמחלקה לאונקולוגיה של העין ומהמחלקה לפתולוגיה אנטומית ב- Cleveland Clinic. המחקר היה רטרוספקטיבי וכלל ביופסיות לחמית של 51 חולים במרכז רפואי שלישוני. כל חולה עבר ביופסיה אבחנתית ראשונית ואחריה 2 עד 7 ביופסיות מיפוי.

נבדקו סך הכל 400 ביופסיות, 55 ביופסיות אבחנתיות ראשוניות ו- 345 ביופסיות מיפוי. הגיל המדיאני של החולים היה 63 שנים והטווח בין 20 ל- 88 שנים. נשים היוו 67% מהמקרים. הממצאים ההיסטופתולוגיים סווגו כדרגה 0 – נורמליים או ללא מלנוזיס, דרגה 1 – מלנוזיס ללא אטיפיה, דרגה 2 – מלנוזיס עם אטיפיה קלה, דרגה 3 – מלנוזיס עם אטיפיה חמורה, ודרגה 4 - מלנומה חודרנית. ברוב המקרים – 313 ביופסיות המהוות 91%, הייתה התאמה קליניקו-פתולוגית.

התאמה בין אבחנה חיובית קלינית ופתולוגית הייתה ב- 57.17% והתאמה באבחנה שלילית קלינית ופתולוגית הייתה ב- 74%. בשלושה מקרים לא הייתה התאמה: הייתה אבחנה קלינית שלילית ואבחנה פתולוגית חיובית של מלנוזיס ללא פיגמנט.

דירוג האטיפיה היה חסר ב- 40 מקרים שהיוו 73%, או מוגבל ב- 11 מקרים המהווים 20%. ביופסיית מיפוי תרמה לזיהוי 6 חולים (11%) עם אטיפיה חמורה, שהצריכה טיפול טופיקלי ב- MMC. ב- 29 חולים הומלץ על מעקב תקופתי ללא טיפול ב- MMC. במקרה אחד מהקבוצה שטופלה ב- MMC התפתחה מלנומה חודרנית.

המסקנה הייתה שביופסיית מיפוי מחזקת את יכולת ההערכה של שטח הנגע וחומרתו ובכך משפיעה על מתן הטיפול בכימותרפיה טופיקלית. ללא ביופסיית מיפוי לא היה ניתן לאבחן את המקרים עם מלנוזיס ללא פיגמנט (PAM sine pigmento) .

Soto H, Bowen RC, Raval V, Gabrielle Yeaney G, Singh A Primary acquired melanosis/melanoma: utility of conjunctival map biopsy. Br J Ophthalmol 2022;106:605–609