מתקצר: פרופ' מרדכי רוזנר

לטקסט המלא

בצקת מקולרית סוכרתית היא הסיבה המשמעותית ביותר לאיבוד ראייה בחולים עם רטינופתיה סוכרתית.

למרות שהיא נחשבת למחלה נאווסקולרית, קיימות הוכחות לכך שדלקת כרונית בדרגה נמוכה מקדימה את התהליך הוסקולרי והיא הגורם הבסיסי להתפתחות הבצקת. בצקת מקולרית סוכרתית ורטינופתיה סוכרתית שמקדימה אותה קשורים לריבוי ציטוקינים פרו-דלקתיים והפעלה של תאים של המערכת האימונית בתוך הרשתית.

עיכוב של גורם גדילה אנדותליאלי וסקולרי vascular endothelial growth factor (VEGF), שמהווה היום הטיפול המקובל בבצקת מקולרית סוכרתית, עוזר לבצקת הרשתית ולנאווסקולריזציה ברטינופתיה סוכרתית, אך משפיע רק על חלק מהציטוקינים הפרו-דלקתיים הרבים שפועלים בבצקת מקולרית סוכרתית. למרות השכיחות הרבה של טיפולים נוגדי VEGF, לא כל החולים מגיבים לטיפול זה, והעומס הכבד של ההזרקות התכופות לרשתית תורם גם לחוסר התמדה בטיפול.

קורטיקוסטרואידים, עם פעולתם האנטי-דלקתית יכולים לעכב באופן נרחב מנגנוני דלקת הכוללים את ה- VEGF, אנגיופויטין 2 וציטוקינים אחרים הפועלים על הגורם הבסיסי של בצקת מקולרית סוכרתית. שימוש בשתל לזגוגית שמפריש סטרואידים יכול להפחית את העומס הטיפולי, לשפר את ההתמדה בטיפול, ולספק השפעה טיפולית ארוכה יותר בהשוואה להזרקות לזגוגית של נוגדי VEGF.

הקורטיקוסטרואיד פלואוצינולון אצטוניד fluocinolone acetonide שהינו בעל מסיסות מועטה במים בהשוואה לסטרואידים אחרים, חודר טוב לרקמות העין. שתל לזגוגית שמכיל פלואוצינולון אצטוניד שמשחרר רמות נמוכות של סטרואיד יפחית תופעות לוואי לא רצויות של סטרואידים. פרופיל המינון של שתל לזגוגית של 0.19 מ"ג פלואוצינולון אצטוניד  (ששמו המסחרי Iluvien) מאפשר קינטיקה קרובה לאפסית שמאפשרת יעילות במשך כל 36 החדשים של קיום השתל.

הוא אושר על ידי ה- FDA ב- 2014 לטיפול בבצקת מקולרית סוכרתית בחולים שטופלו בעבר בסטרואידים ללא עליה משמעותית בלחץ התוך עיני. מחקרים קליניים הוכיחו ששימוש בשתל זה היה יעל ובטוח בטיפול בבצקת מקולרית סוכרתית. מחקר שלב 3 Fluocinolone Acetonide in Diabetic Macular Edema (FAME) היה מחקר רב מרכזים אקראי, כפול סמיות ומבוקר, שבדק את ההשפעה ארוכת הטווח של השתל בחולי בצקת מקולית סוכרתית.

נמצא שכעבור 36 חודשים חדות הראיה של החולים עם השתל הייתה טובה יותר באופן משמעותי בהשוואה לביקורת.

בדיקה של הנתונים ממחקר זה הראתה שכל המקרים של צורך בניתוחים להורדת לחץ תוך עיני היו בעיניים ללא בדיקה מקדימה של תגובה של הלחץ התוך עיני לטיפול בסטרואידים.

מחקר אחר, ה- US Retrospective Chart Review in Patients Receiving ILUVIEN (USER)  בדק את הקשר בין תגובת העין לטיפולים בבצקת מקולרית סוכרתית במשך 36 חודשים לפני השתלת שתל הסטרואיד למצב 24 חודשים לאחר השתלתו. נמצא שאחרי ההשתלה, היה צורך בפחות טיפולים בבצקת המקולרית, ונמצאה התאמה בין חדות הראייה הטובה ביותר למספר הטיפולים שנתנו לאחר השתלת שתל הסטרואיד.

באופן כללי הלחץ התוך עיני נשאר יציב במהלך כל המחקר. מחקרIOP Signals Associated With ILUVIEN (PALADIN)  הוא מחקר שלב 4,open-label  ללא רנדומיזציה שנמשך 3 שנים, נערך בארה"ב והתמקד בבטיחות. 

בדיקת ביניים כעבור שנתיים הראתה שחדות הראיה נשארה יציבה עם הפחתה משמעותית בעובי הרשתית המרכזית. היה צורך בפחות טיפולים בבצקת המקולרית במהלך שנה.

ערכי הלחץ התוך עיני נשארו יציבים ושעור הפעולות שנדרשו לטיפול בעליית לחץ תוך עיני היה נמוך.

במחקר הנוכחי מסוכמים הנתונים שנאספו בעקבות המשך המעקב, כעבור 36 חודשים מההשתלה. החוקרים היו מארה"ב: מ- Medical Center Ophthalmology Associates בסן-אנטוניו בטקסס, University Retina and Macula Associates ב- Lemont שבאילינוי, מאוניברסיטת ג'ורג' וושינגטון בוושינגטון, ממרכז הרשתית של וירג'יניה בוורנטון, מ- Alimera Sciences, Inc ב- Alpharetta שבג'ורג'יה ומ- Valley Retina Institute ב- McAllen בטקסס.

במחקר נכללו 202 עיניים של 159 חולים עם בצקת מקולרית סוכרתית שטופלו בעבר בסטרואידים ללא עליה משמעותית מבחינה קלינית בלחץ תוך עיני, ו- 94 עיניים מתוכם השלימו מעקב של 36 חדשים.

התוצאים העיקריים היו שינויים בלחץ התוך עייני, התערבויות לטיפול בעליית לחץ תוך עיני, תוצאות לוואי משניות כולל שינויים בחדות הראייה המתוקנת הטובה ביותר, עובי הרשתית המרכזית ושכיחות טיפול נוסף בבצקת מקולרית סוכרתית.

התוצאות הראו שהשינוי הממוצע בעובי הרשתית המרכזית כעבור 36 חודשים היה משמעותי - -60.69 מיקרומטר. השינוי הממוצע בחדות הראייה היה ב- 3.61 אותיות.

התכיפות המדיאנית של טיפולים נוספים פחתה מ- 3.4 טיפולים לשנה לפני ההשתלה, לטיפול אחד בשנה במהלך 36 החודשים שלאחריה. הלחץ התוך עיני נשאר יציב ורק ב- 10.89% הייתה עלייה מעל 30 מ"מ כספית. טיפולים תוך עיניים להורדת לחץ היו נדירים ושיעור הניתוחים היה 2.97% כאשר רק 1.49% שויכו להשפעת סטרואידים. עליות הלחץ התוך עיני שהופיעו היו ניתנים לטיפול מקובל.

המסקנה הייתה שבחולים עם בצקת מקולרית סוכרתית, שתל הסטרואידים לזגוגית אפשר תוצאות משופרות של חדות ראייה והפחתה בעומס הטיפולים בהשוואה לטיפולים קודמים עם שמירה על פרופיל בטיחות טוב.

Singer MA, Sheth V, Mansour SE, Coughlin B, Gonzalez VH

Three-Year Safety and Efficacy of the 0.19-mg  Fluocinolone Acetonide Intravitreal Implant for Diabetic Macular Edema. The PALADIN Study. Ophthalmology 2022;129:605-613