האגודה האמריקאית לרפואת עיניים מכינה הערכות טכנולוגיות בתחום רפואת העיניים המעריכות פרוצדורות, תרופות, בדיקות אבחנתיות ובדיקות סקר חדשות וקיימות. המטרה של הערכות אלה היא לסקור באופן סיסטמתי את תוצאות המחקרים הקיימים לגבי היעילות והבטיחות של פרוצדורות, תרופות ובדיקות. לאחר ביצוע הסקירה על ידי חברי הועדה להערכת טכנולוגיות באופתלמולוגיה  - Ophthalmic Technology Assessment Committee, האגודות המתאימות של תתי-ההתמחויות המתאימות והייעוץ המשפטי, מוגשות ההערכות לחבר הנאמנים של האקדמיה שמחליט אם לפרסמם כהצהרות רשמיות של האקדמיה. המטרה של הבדיקה הנוכחית של פנל קרנית ומחלות מקטע קדמי של הועדה להערכת טכנולוגיות באופתלמולוגיה, הייתה לבדוק את ההוכחות בנוגע לבטיחות וליעילות של קרוס לינקינג ללא אפיתל corneal collagen cross-linking (CXL) לטיפול באקטזיה של הקרנית, בחולי קרטוקונוס ובמקרים עם אקטזיה לאחר ניתוח רפרקציה בלייזר.
 

קרטוקונוס הוא אקטזיה מתקדמת של הקרנית, לא דלקתית, לרוב דו-צדדית וא-סימטרית שעשויה להשפיע באופן משמעותי על הראייה באמצעות החמרה של קוצר ראייה ואסטיגמטיזם לא-סדיר. לפני הצגת CXL, הטיפולים כללו רק ניסיונות לתקן את תוצאות הרפרקציה עם משקפיים, עדשות מגע מיוחדות וקטעי טבעת שהושתלו לסטרומה של הקרנית. טיפולים אלה לא השפיעו על הידרדרות המחלה ועל הפרוגנוזה שלה. כאשר המחלה הידרדרה הטיפול היה השתלת קרנית. גם כיום קרטוקונוס נשאר סיבה שכיחה להשתלת קרנית בכל העולם. אקטזיה של הקרנית הדומה לקרטוקונוס עלולה להיגרם גם כסיבוך של ניתוח רפרקציה בלייזר.
 

קרוס לינקינג של קולגן הקרנית הינו טיפול חודרני במידה מינימלית שמטרתו להאט את הידרדרות האקטזיה של הקרנית באמצעות יצירת קשרים כימיים חזקים יותר בין סיבי הקולגן. משתמשים בפוטוסנסיטייזר – ריבופלבין, והקרנה של אור אולטרה-סגול A (UV-A, 365 nm) כדי לגרום לתגובה פוטוכימית, שיוצרת קשרים קוולנטיים בין מולקולות קולגן ובין קולגן לפרוטאוגליקנים באמצעות עקה חמצנית. היתרונות האפשריים של טיפול ב- CXL להאטת או עצירת ההתקדמות של האקטזיה בקרנית כוללים הפחתה בפגיעה בראייה והפחתת הצורך בהשתלות קרנית. הסיבוכים השכיחים ביותר של CXL הם כאב, זיהום, עיכוב בריפוי האפיתליאלי, עכירות סטרומלית, פוטופוביה, וכישלון של הטיפול. סיבוכים אחרים, נדירים, הם פרפורציה של הקרנית, השטחה עודפת של הקרנית, אנדותליטיס לא זיהומי ואי ספיקה אנדותליאלית. CXL התקבל באופן נרחב כטיפול בקרטוקונוס ובאקטזיה לאחר ניתוח רפרקציה. השיטה המקובלת ביותר ידועה בשם "פרוטוקול דרזדן", וכוללת הסרת האפיתל באזור מרכזי בקוטר 9 מ"מ, טפטוף של ריבופלבין 0.1% בדקסטרן 20%, כל 2 דקות במשך 30 דקות. לאחר מכן הקרנת הקרנית באור UV-A (370 nm) למשך 30 דקות בעוצמה של 3  מיליוואט לס"מ מרובע (עוצמה כללית של 5.4 ג'אול לס"מ מרובע). בדרך כלל נדרש עובי קרנית של 400 מיקרון לפני הטיפול כדי למנוע נזק לאנדותל.
 

מספר שינויים הוצעו לפרוטוקול דרזדן, בעיקר להפחתת זמן הטיפול (קרוס-לינקינג מואץ), קיצור זמן הריפוי לאחר הטיפול כאשר הוא מבוצע ללא הסרת אפיתל (epithelium-on CXL), והרחבת ההתוויות לקרניות דקות מ- 400 מיקרון (sub-400 protocol). יש הוכחות לכך שמספר טכניקות מואצות יעילות באותה המידה כמו פרוטוקול דרזדן, ושביצוע הפעולה ללא הסרת האפיתל עשוי להיות בטוח יותר, אם כי מעט פחות יעיל בהשוואה לפעולה עם הסרת האפיתל. נחקרות טכניקות חדשות יותר ותרכובות חדשות של ריבופלבין, אשר עשויות להגביר את היעילות של CXL ללא הסרת אפיתל. למרות שיש המתייחסים לפרוטוקול דרזדן כאל ה- gold standard בגלל היותו השיטה הראשונה שהתקבלה באופן נרחב, שיטות אחרות הינן יעילות במידה שווה. הציעו לבצע CXL גם יחד עם ניתוחי רפרקציה או יחד עם השתלת טבעות לסטרומה, לטיפול בקרטיטיס זיהומית עמידה לטיפול, ולמניעת תמס קרנית בעקבות קרטופרוסתזיס, אך ההערכה הנוכחית עוסקת רק בטיפול CXL ללא אפיתל בקרטוקונוס מתקדם ובאקטזיה לאחר ניתוחי רפרקציה בלייזר. 
 

החוקרים היו מארה"ב: אילינוי, איווה, צפון קרולינה, קליפורניה, פלורידה, מישיגן, מסצ'וסטס, טנסי ואריזונה. סקירת הספרות באנגלית בבסיס המידע של PubMed בוצעה במרץ 2024 ואותרו 359 מאמרים שהתקצירים שלהם נבדקו. מתוכם נבחרו 43 מאמרים שנבדקו במלואם. נמצאו 6 מחקרים קליניים פרוספקטיביים, מבוקרים עם רנדומיזציה שהיו מתאימים. חמישה מהם השוו טיפול ב- CXL ללא אפיתל עם טיפול שמרני בחולי קרטוקונוס ומאמר אחד היה על חולים עם אקטזיה לאחר ניתוחי רפרקציה בלייזר. משך המעקב היה בין שנה ל- 5 שנים. איכות המאמרים דורגה על ידי קבוצת דיון של מתודולוגים. חמישה מאמרים דורגו כבעלי רמת הוכחה I, ומאמר אחד בדרגת הוכחה II.
 

כל המאמרים הראו הפחתה בקצב ההידרדרות של האקטזיה בחולים שטופלו ב- CXL בהשוואה לביקורת. במקביל נמצא שיפור בערך המרבי של הקרטומטריה - maximum keratometry (Kmax) value, בחדות הראייה המתוקנת לרחוק וגם בחדות הראייה לרחוק ללא תיקון בהשוואה לביקורת. בקבוצת הטיפול ובקבוצת הביקורת הייתה הקטנה בעובי הקרניות, והיא הייתה רבה יותר בקבוצת החולים שטופלו ב- CXL. הסיבוכים היו נדירים. המסקנה הייתה ש- CXL עם הסרת אפיתל יעיל בהפחתת הידרדרות של קרטוקונוס ושל אקטזיה לאחר ניתוחי רפרקציה עם לייזר ברוב החלים המטופלים, ועם פרופיל בטיחות סביר.

למאמר המלא
 

Cortina MS, Greiner MA, Kuo AN, Li JY, Miller DD, Shtein RM, Veldman PB, Yin J, Kim SJ, Shen JF

Safety and Efficacy of Epithelium-Off Corneal Collagen Cross-Linking for the Treatment of Corneal Ectasia

A Report by the American Academy of Ophthalmology

Ophthalmology 2024;131:1234-1242