Shorstein NH, McCabe SE, Alavi M, Kwan ML, Chandra NS
Triamcinolone Acetonide Subconjunctival Injection as Stand-alone Inflammation
Prophylaxis after Phacoemulsification Cataract Surgery
Ophthalmology 2024;131:1145-1156
הטיפול המקובל למניעת דלקת לאחר ניתוח ירוד כולל אנטיביוטיקה טופיקלית וטיפות נוגדות דלקת במהלך השבועות שלאחר הניתוח. במחקר קודם מצאו החוקרים שעד 5% מהמנותחים לא רכשו את טיפות האנטיביוטיקה, דבר שמכפיל את הסיכון של אנדופתלמיטיס באותם מנותחים. הזלפת טיפות עיניים באופן לא נכון מתבצעת בעד 93% מהחולים שאינם מנוסים בטיפול בטיפות עיניים, עם נגיעה בלחמית או בקרנית בעד 68% מהחולים. הזרקת תרופות על ידי המנתח בזמן ניתוח הירוד שמיתרת את הזלפת טיפות העיניים עשויה להגדיל את יעילות ובטיחות הטיפול. דיווחים על התועלת שבהזרקת סטרואידים עם פעולה ארוכת טווח למניעת דלקת אחרי ניתוח ירוד הופיעו כבר ב- 1966. ב- 2008 מנתחים בצפון קליפורניה התחילו להזריק 2 מ"ג של טריאמצינולון אצטוניד triamcinolone acetonide (Kenalog) ב- 0.05 מ"ל (40 mg/ml) לחלל התת-לחמית 4 עד 6 מ"מ מתחת לגובלת התחתונה. מאגר הסטרואיד מתחת ללחמית נראה במשך 8 עד 12 שבועות לאחר הניתוח. שעורי הבצקת המקולרית, האיריטיס ועליית הלחץ התוך-עיני לאחר הזרקה לתת-לחמית היו דומים לעיניים שטופלו בטיפות פרדניזון. אולם, חולים שקיבלו טיפול משולב של טיפות פרדניזולון אצטט וטיפות (NSAID) anti-inflammatory drug היו עם לפחות 50% פחות בצקת מקולרית בהשוואה לטיפול רק בטיפות פרדניזולון אצטט או להזרקת סטרואיד לתת-לחמית. בעקבות דיווחים אלה הוגדל המינון המוזרק ל- 4 מ"ג כדי להגביר את יעילות הטיפול ולהשוותו לזה של טיפות סטרואיד וטיפות NSAID. בגלל הסיכון המוגבר לעליית לחץ תוך עיני נעשו שינויים נוספים. מכיוון שהסטרואידים המוזרקים מפונים באמצעות ספיגה לסקלרה ולכלי הלימפה והדם שבלחמית, הניחו שהגדלת נפח ההזרקה תגדיל את שטח המגע עם הסקלרה והלחמית ותגביר את קצב ספיגת הסטרואיד המוזרק, אשר יחד עם הפחתת הריכוז המוזרק מ- 40 mg/ml ל- 10 mg/ml יקטינו את הסיכון לעליית לחץ תוך עיני. נמצא גם, שהזרקות לחלק יותר אחורי של העין מפחיתות את שיעור עליות הלחץ. בעקבות כל זאת הוצע להזריק 4 mg טריאמצינולון אצטוניד בנפח של 0.4 ml (בריכוז של 10 mg/ml) 6 עד 8 מ"מ מתחת לגובלת התחתונה. בעקבות טיפול כזה נמצאו פחות בצקת מקולרית ופחות עליות לחץ תוך עיני.
במחקר הנוכחי נבדקו הטיפולים הפרופילקטיים כנגד דלקת בניתוחי ירוד שבוצעו מ- 2018 עד 2021. הנחת העבודה הייתה שמניעת דלקת, המתבטאת בבצקת מקולרית ואיריטיס, קשורה למנת ההזרקה, בעוד שהבטיחות, שמתבטאת בשיעור התפתחות גלאוקומה, קשורה לריכוז, ושבשיטה המעודכנת יופחתו שיעורי בצקת מקולרית ואיריטיס, וגם יופחתו שיעורי הלחץ התוך עיני המוגבר בהשוואה לטיפול טופיקלי בטריאמצינולון אצטוניד עם או בלי NSAID. החוקרים היו מארה"ב, קליפורניה. המחקר היה רטרוספקטיבי וכלל חולים שעברו ניתוחי ירוד במוסד אחד בצפון קליפורניה. קבוצות המחקר כללו חולים שקיבלו טיפול טופיקלי בסטרואידים עם או בלי NASID, או הזרקה של סטרואיד לזגוגית 10 mg/ml או 40 mg/ml במינון נמוך (1.0-3.0 mg) או במינון גבוה (3-5 mg). התוצא העיקרי היה שיעור בצקת מקולרית ואיריטיס המאובחנים 15-120 ימים לאחר הניתוח ועליית לחץ תוך עיני 15 ימים עד שנה לאחר הניתוח.
במחקר נכללו 69,832 עיניים. בקבוצות החולים שקיבלו טיפול טופיקלי בצקת מקולרית נמצאה ב- 1.3%, איריטיס ב- 0.8% ועליית לחץ תוך עיני ב- 3.4%. בקבוצות החולים שטופלו בהזרקת סטרואיד מתחת ללחמית בצקת מקולרית נמצאה ב- 0.8%, איריטיס ב- 0.5% ועליית לחץ ב- 2.8%. בחינה מרובת משתנים העלתה שבהשוואה לקבוצה שטופלה בסטרואיד טופיקלי, הקבוצה שטופלה בסטרואיד ו- NASID, הייתה עם שיעורים מופחתים של בצקת מקולרית, ובקבוצות שטופלו בהזרקה שיעורי הבצקת המקולרית היו נמוכים עוד יותר. בקבוצה עם הזרקה במינון 10 mg/ml ההבדל היה משמעותי מבחינה סטטיסטית. מגמה של שיעורים נמוכים יותר של איריטיס נמצאו בקבוצות עם הזרקה של 40 mg/ml. מבחינת עליות הלחץ התוך-עיני, בהשוואה לקבוצה שטופלה בסטרואיד טופיקלי, בקבוצה שטופלה בהזרקה של מינון נמוך של טריאמצינולון אצטוניד 10 mg/ml נמצא שיעור נמוך יותר ובקבוצה שטופלה במינון גבוה של טריאמצינולון אצטוניד 10 mg/ml נמצא שיעור דומה. המסקנות היו שבקבוצה שטופלה בהזרקת סטרואיד mg/ml 10 במינון גבוה (4 mg) היה הסיכון הנמוך ביותר של בצקת מקולרית, והסיכון של יתר לחץ תוך עיני היה דומה לזה שלאחר הטיפולים הטופיקליים.