הערכה קלינית אוטומטית של גוטטה בדיסטרופיה אנדותליאלית של הקרנית של פוקס 

מתקצר: פרופ' מרדכי רוזנר

דיסטרופיה אנדותליאלית של הקרנית של פוקס הינה  הדיסטרופיה האנדותליאלית השכיחה ביותר, ושכיחותה עד 11 אחוזים מהנשים באיסלנד, 3.5 אחוזים ביפנים ו-6.5 אחוזים בקרב סינים-סינגפוריים.

ללא קשר למוצא האתני הסיכון מוגבר בנשים עד פי 4. דיסטרופיה זו מאופיינת במשקעים של מטריקס חוץ תאי על ממברנת דסמט שיוצרים גוטטה אופיינית, ומלווים בפגיעה בפעילות האנדותל, בצקת קרנית ופגיעה בראייה.

ב-2018 בוצעו בארצות הברית 16,781 השתלות קרנית בגלל דיסטרופיות אנדותליאליות ו-35 אחוזים מהם היו בגלל הדיסטרופיה של פוקס. קרטופלסטיקה אנדותליאלית בוצעה ב-95 אחוזים מהמקרים עם דיסטרופיה של פוקס. למרות התוצאות הקליניות המצוינות, יש חוסר בקרניות להשתלה ורק מחצית מהמקרים מצליחים להגיע לניתוח.

הדבר מהווה סיבה לחיפוש אמצעי טיפול חדשים כמו Descemet stripping only (DSO) ו- Descemet membrane transplantation (DMT) כדי למכסם את השימוש בתרומת רקמה או להימנע מצורך בתרומה.

ניתן לדרג דיסטרופיות של פוקס באמצעות מדדים אובייקטיביים כמו עובי הקרנית המרכזית וצפיפות הגוטטה.

ניתן לחלקה גם כקלה או חמורה בהתאם להערכה קלינית של שקיפות הקרנית, חדות הראייה והרגישות לניגודיות (contrast sensitivity). בצקת הקרנית במצבים כאלה משתנה במהלך היממה: היא חמורה יותר בזמן התעוררות משינה ומשתפרת במהלך היום.

הערכה סטנדרטית של גודל, צפיפות ופיזור הגוטטה יהוו מדדים אובייקטיביים והדירים לצורך דרוג חומרת המחלה ומעקב לאורך זמן אחריה. סולם Krachmer לדירוג דיסטרופיה של פוקס מבוסס על צפיפות הגוטטה במרכז הקרנית בבדיקה עם מנורת סדק ברטרואילומינציה של הקרנית.

אולם, שיטה זו איננה מדויקת ולא מאפשרת לבטא את חומרת המחלה מבחינה פונקציונלית. שיטה אחרת היא שימוש ב- Scheimpflug imaging כדי לזהות שינויים בפכימטריה של הקרנית ולמפות צורות של בליטות אחוריות, ובעזרתם לסווג את החומרה התפקודית של המחלה.

בטיפול DSO, האנדותל המרכזי מחלים באמצעות נדידה צנטריפטלית של תאים בריאים של ה-host לאחר דסמטורקסיס, ללא השתלת תאי אנדותל.  

ב-DMT לאחר הדסמטורקסיס מושלת ממברנת דסמט חסרת אנדותל, כדי להחיש את הנדידה הצנטריפטלית של אנדותל בריא שמסביב על פני ממברנת הדסמט המושתלת במקום על פני הסטרומה האחוריים.  אחד מהגורמים העיקריים להצלחת DSO ו-DMT הינו היכולת לבצע את הדסמטורקסיס במדויק באזור הפגוע ביותר על ידי גוטטה צפופים וגדולים ובכך להקטין את שטח הדסמטורקסיס ולשמר ככל האפשר אנדותל בריא בהיקף.

שיטה משופרת לזיהוי המיקום והגודל של גוטטה עם כושר הפרדה גבוה תקל על בחירת האזורים בהם יש לבצע דסמטורקסיס בניתוח. בניגוד ל- Krachmer scale מיקרוסקופיה ספקולרית מאפשרת כושר הפרדה גבוה ומדידות מדויקות  של גוטטה בודדים. המגבלה היא שהשטח של כל צילום הינו צר מאד.

במחקר הנוכחי מדווח על מערכת חדשה לדירוג חומרת דיסטרופיה של פוקס המבוססת על הערכה אוטומטית לחלוטין של פיזור, גודל וצפיפות גוטטה בצילום קרנית עם רטרואילומינציה.

בחלק הראשון של המחקר נבדק דיוק השיטה האוטומטית בהשוואה לזיהוי ידני, ולאחר מכן נבדקה ההדירות של תוצאות המדידות האוטומטיות. בוצעה גם השוואה של תוצאות המערכת האוטומטית עם התוצאות של Krachmer grading scale  ולאחר מכן בוצע שימוש בשיטה האוטומטית להערכת 40 עיניים עם דיסטרופיה של פוקס. לבסוף, הראו החוקרים כיצד ניתן להשתמש במידע שמתקבל בבדיקה האוטומטית כדי לזהות תת-אזורים של הקרנית שנפגעו מגוטטה צפופים.

החוקרים היו מסינגפור: ממכון מחקר העין של סינגפור, ממרכז העיניים הלאומי של סינגפור, מהתכנית הקלינית האקדמית ברפואת עיניים והמחלקה למדעים קליניים של בית הספר לרפואה Duke-NUS וממחלקת העיניים של בית הספר לרפואה Yong  Loo Linשל האוניברסיטה הלאומית של סינגפור.

נמצא, שבהשוואה לבדיקה ידנית המערכת האוטומטית הייתה מדויקת באופן סביר בזיהוי מספר הגוטטה, אך הראתה נטייה להערכת ייתר של גודל הגוטטה. ההדירות של תוצאות הבדיקות הייתה טובה, בטווח של 1 אחוז שונות. 

ספירות הגוטטה, המרחק ביניהם והצפיפות היו בהתאמה גבוהה לסולם Krachmer. נמצא שלמערכת האוטומטי פוטנציאל גבוה לזהות באופן סלקטיבי אזורים של אנדותל הקרנית הפגועים ביותר על ידי גוטטה צפופים.

מסקנת החוקרים היא שבעזרת השיטה האוטומטית קל יהיה לזהות ולהעריך במדויק את מאפייני הגוטטה בחולים עם דיסטרופיה של פוקס. שימוש קליני בשיטה האוטומטית עשוי להועיל בזיהוי אזורים מתאימים לביצוע דסמטורקסיס לפני DSO או DMT.