הזרקת בוטולינום כטיפול בפזילה  

מתקצר: פרופ' מרדכי רוזנר

האגודה האמריקאית לרפואת עיניים מכינה הערכות טכנולוגיות בתחום רפואת העיניים המעריכות פרוצדורות, תרופות, בדיקות אבחנתיות ובדיקות סקר חדשות וקיימות.

המטרה של הערכות אלה היא לסקור באופן שיטתי את תוצאות המחקרים הקיימים לגבי היעילות והבטיחות של פרוצדורות, תרופות ובדיקות.

לאחר ביצוע הסקירה על ידי חברי הוועדה להערכת טכנולוגיות באופתלמולוגיה (Ophthalmic Technology Assessment Committee), האגודות המתאימות של תתי ההתמחויות המתאימים והייעוץ המשפטי, מוגשות ההערכות לחבר הנאמנים של האקדמיה שמחליטים אם לפרסמם כהצהרות רשמיות של האקדמיה.

המטרה של המחקר הנוכחי של פנל רפואת עיניים ילדים ופזילה של הועדה להערכת טכנולוגיות באופתלמולוגיה, הייתה להשוות את היעילות של הזרקות בוטולינום טוקסין A לשרירים חוץ-עיניים לתוצאות של ניתוחי פזילה כדי להשיג יישור של העיניים בילדים ומבוגרים עם פזילה אופקית.

טוקסין הבוטולינום הינו נוירוטוקסין החוסם את שחרור הנוירוטרנסמיטר אצטיל כולין בחיבור עצב – שריר וגורם לשיתוק רפה שחולף עם הזמן.

טוקסין הבוטולינום מסוג A הינו אחד מחמישה סרוטיפים קליניים המיוצר באופן מסחרי ומשתמשים בו להתוויות קליניות ואסתטיות שונות. ההשפעה מופיעה כעבור 1-3 ימים לאחר הזרקה או להתאחר עד שבוע מההזרקה, ומגיעה לשיאה כעבור 5-7 ימים או להידחות לשבועיים ולחודש מההזרקה.

למרות שההשפעה חולפת תוך 3 חודשים, יישור מוצלח של העיניים או הפחתה במידת הפזילה עשויים להישאר לתמיד, בעקבות התארכות אטרופית של השריר המוזרק יחד עם התקצרות של השריר האנטגוניסטי.

בבוטולינום טיפלו בסוגי פזילה שונים בילדים ומבוגרים כמו גם במחלת עיניים תירואידית. שימוש זה היה כטיפול ראשוני, כטיפול נוסף לאחר ניתוחי פזילה, וכטיפול תומך יחד עם ניתוח פזילה.

בהשוואה לניתוחי פזילה כמו רצסיה או רזקציה של שרירים, להזרקות הבוטולינום יתרונות הכוללים שמירה על האנטומיה של השרירים והרקמות הרכות שמחוץ לעיניים, הפחתת הצטלקויות, צורך בהרדמה קצרה יותר ולרוב ללא אינטובציה, הפחתת הסיכון של איסכמיה של המקטע הקדמי מפגיעה בעורקים הסיליאריים הקדמיים, הפחתה בזמן ניצול חדר הניתוח והפחתת הסיכון לפרפורציה של העין.

החסרונות כוללים תוצאה מאוחרת והצורך בהזרקות חוזרות רבות כדי להגיע לתוצאה רצויה לאורך זמן, היווצרות פזילה זמנית כתוצאה מההזרקה, ותופעות זמניות קצרות או ארוכות טווח שעלולות להיגרם מפיזור מקומי של החומר המוזרק שגורם לפטוזיס, פזילה אנכית ומידריאזיס.

החוקרים היו מארצות הברית: מפנסילבניה, קליפורניה מסצ'וסטס, טנסי, דרום קרולינה וקונטיקט.  בוצעה סקירה של הספרות באנגלית ב- PubMed Cochrane Library ובבסיס המידע של המחקרים הקליניים עד 19 לינואר 2021. נמצאו 515 ציטוטים, ובבדיקה של הטקסט המלא בוצעה בארבעים מהם.

14 מאמרים עמדו בקריטריונים שנקבעו, של מחקרים השוואתיים עם או ללא רנדומיזציה, או סדרות מקרים של לפחות 50 מקרים, שבדקו הזרקת בוטוקס לשרירים חוץ עיניים כטיפול ראשוני או חוזר בפזילה, עם מעקב של לפחות 6 חודשים, ו- 14 מאמרים אלה דורגו על ידי מתודוליסט.

14 המאמרים שנכללו במחקר כללו שני מחקרים קליניים השוואתיים עם רנדומיזציה, שלושה מחקרים השוואתיים ללא רנדומיזציה ותשע סדרות מקרים. כל חמשת המחקרים ההשוואתיים דורגו ברמה II של חוזק ההוכחה ותשע סדרות המקרים דורגו ברמה III.

תוצאות מוצלחות של טיפול בהזרקת בוטולינום לשרירים החוץ עיניים היו די אחידות בארבעה מתוך חמשת המחקרים ברמה של 60% לאחר תיקון להטיות שונות באחד מהמחקרים.

ב-4 מחקרים תוצאות מוטוריות מוצלחות נראו לאחר ניתוח בטווח בין 66% ל-77% במעקב ממוצע של 23 עד 75 חודשים, ולא היו שונות באופן משמעותי מבחינה סטטיסטית מהתוצאות לאחר הזרקת בוטולינום. במאמר החמישי בחוזק הוכחה II שעור ההצלחה לאחר הזרקת בוטולינום היה 94%, גבוה יותר באופן משמעותי מאשר לאחר ניתוח - 72%.

סדרות המקרים שטופלו בהזרקות בוטולינום שהיו ברמת חוזק הוכחה III הראו שיעור הצלחה מוטורית גבוה יותר שבין 87% ל-89% כאשר הילדים טופלו בשני שרירים כל פעם. שיעורי ההצלחה היו נמוכים במבוגרים שטופלו בהזרקת בוטולינום לשריר יחיד.

המסקנות היו שלהזרקת בוטולינום לשרירים חוץ עיניים יש שיעור הצלחה גבוה בהשוואה לתוצאות של ניתוח פזילה עבור פזילה אופקית לא שיתוקית ולא רסטריקטיבית. לצורך יישור טוב של העיניים יש צורך במספר הזרקות בוטולינום, ועדיין לא ברור אם התוצאות של הזרקות בוטולינום דומות לאלה של ניתוחי פזילה בילדים קטנים.