Rapid Macular Thinning Is an Early Indicator of Hydroxychloroquine Retinal Toxicity

מתקצר:  פרופ' מרדכי רוזנר

הידרוקסיכלורוקווין הוא תרופה למלריה המשמשת לטיפול בהפרעות ראומטולוגיות ודרמטולוגיות אוטואימוניות שונות. שימוש ממושך בהידרוקסיכלורוקווין עלול לגרום לרטינופתיה טוקסית ששכיחותה בין 1.6% ל- 13.8%, בהתאם לאוכלוסייה שנבדקה, המינון היומי, משך הטיפול, מצב הכליות, ורגישות הבדיקות לאיתור שינויים ברשתית.

במחקר קודם של המחברים, לפני ההמלצה הנוכחית למינון מרבי של 5.0 מ"ג לק"ג ליום, נמצאה שכיחות רטינופתיה ב- 7.5% מהחולים עם טיפול ממושך כאשר האבחנה של רטינופתיה הייתה על פי בדיקה סובייקטיבית של הממצאים בבדיקת OCT או בשדה ראייה 10-2. זיהוי שינויים קלים בתמונות OCT ובשדות הראייה מצריך בודק מנוסה והסימנים המוקדמים לנזק עשויים להיות עדינים.

התקדמות מסוימת נעשתה במאמץ להפוך את האבחנה של רטינופתיה מהידרוקסיכלורוקווין ליותר אובייקטיבית באמצעות זיהוי סטיות בעובי המקולה באמצעות טכניקות סגמנטציה של הרשתית המציגות שינויים בשכבות קריטיות כמו האזור האליפסואידי הראו שבאמצעות  סגמנטציה של תמונות OCT, שעובי הרשתית בקרב המשתמשים בהידרוקסיכלורוקווין נשאר בדרך כלל קבוע עד קרוב לזמן בו הרטינופתיה מאובחנת ושההידקקות שקשורה לטוקסיות קורית בעיקר ברשתית החיצונית.

תוארה טכניקה שמשלבת נתונים כמותיים מבדיקות OCT ובדיקות שדות ראייה 10-2 ומאפשרת לזהות חולים עם מקולופתיה מהידרוקסיכלורוקווין, אך ההשוואה הייתה של מדידות חד-פעמיות בלבד לערכים נורמליים סטטיסטית.

לאחרונה בוצע מחקר ראשוני על חולים שהיו במעקב עד להופעת הסימנים המקובלים של רטינופתיה ב- OCT ושדה ראייה 10-2, שהראה שנתוני ETDRS בבדיקת OCT מזהים התחלת הידקקות מהירה של הרשתית מספר שנים לפני הופעת הסמנים המקובלים של רטינופתיה מהידרוקסיכלורוקווין.

המאמר הנוכחי מאשר ומרחיב את הממצאים הראשוניים באוכלוסייה גדולה יותר של חולים המטופלים במשך זמן רב בהידרוקסיכלורוקווין. לעיתים שכיחות זוהתה התחלה של הידקקות מהירה של הרשתית שמאפשרת זיהוי אובייקטיבי של שינויים טוקסיים של הידרוקסיכלורוקווין שנים לפני אבחנתם בשיטות המקובלות היום.

החוקרים היו מקליפורניה והמחקר היה רטרוספקטיבי. נכללו בו 301 חולים שהיו מטופלים במשך תקופה ארוכה בהידרוקסיכלורוקווין במרכז אחד, ועברו לפחות 4 בדיקות OCT שכללו ערכים על עובי הרשתית על פי פרוטוקול ETDRS במהלך לפחות 4 שנים.

בוצעו תרשימים שהדגימו את קצב השינוי בעובי המקולות באזורים על פי ETDRS. התוצא העיקרי היה זיהוי הידקקות מהירה של המקולה, השוואה של החולים עם ההידקקות המהירה לאלה עם עובי מקולה יציב, והשוואה לממצאים של טוקסיות של הידרוקסיכלורוקווין על פי הערכה מקובלת של OCT או של שדה ראייה 10-2.

הממצאים היו שההידקקות בקרב 219 חולים יציבים הייתה 0.62 מיקרומטר לשנה, בעוד שבקרב 82 חולים נמצאה הידקקות לינארית של 3.75 מיקרומטר לשנה. בקרב החולים עם הידקקות מהירה, ב- 38 הופיעו לבסוף סימנים מקובלים של רטינופתיה טוקסית של הידרוקסיכלורוקווין. ההידקקות המצטברת בחולים אלה הייתה בממוצע של 25.1 מיקרומטר בהשוואה ל- 15.7 בחולים ללא עדות מקובלת לרטינופתיה טוקסית. ההבדלים היו משמעותיים מבחינה סטטיסטית.

המסקנות הן שעובי הרשתית נשאר יציב למשך שנים רבות ברוב החולים המטופלים בהידרוקסיכלורוקווין, אך לאחר נקודה קריטית, הרשתית עוברת הידקקות מהירה. תרשימים עוקבים של עובי המקולה באזורים על פי ETDRS מאפשרים קבלת הוכחה אובייקטיבית לשינויים מבניים שמקדימים במספר שנים את הסימנים המקובלים של רטינופתיה.

הנתונים האלה שניתנים לקבלה באופן אוטומטי מבדיקות OCT יכולים להזהיר חולים ורופאיהם מפני סכנת רטינופתיה.

Melles RB, Marmor MF. Rapid Macular Thinning Is an Early Indicator of Hydroxychloroquine Retinal Toxicity. Ophthalmology 2022;129:1004-1013