מתקצר: פרופ' מרדכי רוזנר

לטקסט המלא

ניתוחי הרשתית מצריכים רמת דיוק אשר לעיתים קרובות מאתגרת את המיומנות האנושית. במשך יותר משני עשורים מחפשים פתרונות הנדסיים לשיפור היכולות האנושיות.  מנעד המערכות הרובוטיות שנמצאות בפיתוח כיום כולל ממכשירים המוחזקים ביד (handheld robot-assisted tools) שנעזרים ביכולת רובוטית, מערכות מלוות (comanipulator systems), ועד למערכות אלקטרוניות מתקדמות יותר המופעלות מרחוק.

אב הטיפוס של מכשירים אלה עוברים בשלב הנוכחי בדיקות לפני הכללתם בפרוצדורות הניתוחיות הקיימות. מכשירים רובוטיים כאלה נבדקים גם לצורך פיתוח יישומים חדשים שמצריכים רמות על-אנושיות של דיוק אשר לא מתאפשרות בגלל מגבלות שנובעות מהרעד הפיזיולוגי שהינו כ- 100 מיקרומטר כאשר הוא מועבר לקצהו של מכשיר תוך-עיני.

גישות התמיכה הרובוטיות של "הכל באחד" או מיקרומניפולטורים,  מתמקדות בביטול הרעד הפיזיולוגי ונעילת עומק, וכך משפרות את יכולות המנתח. מערכות קו-מניפולטריות מתוכננות לביצוע מטלות ייחודיות בדרגות חופש מוגבלות. במערכות כאלה המנתח מחזיק את המכשיר הניתוחי ושולט בו ביחד עם הרובוט, אשר מספק עזרה שמפחיתה את הרעד הפיזיולוגי של יד המנתח, ובנוסף לזאת מאפשרות בקרה דינמית על תנועה, גבולות ביטחון, מצבי קפיאה במקום של המכשיר, ויכולות מעקף כדי לשפר בטיחות.

המחברים של המאמר הנוכחי הדגימו כבר שימוש ברובוט שמבצע פעולות מרחוק בעין של חולה שעובר ניתוח לתיקון חור מקולרי. המערכת תוכננה ספציפית לשימוש תוך-עיני והיא כיום המערכת הרובוטית היחידה מסוגה שמצויה באופן מסחרי בשוק.

בנוסף לניתוח מקובל, בוצעו ניסיונות עם המערכת הזו גם בניתוח חדשני של קנולציה של ורידי הרשתית בעיניים עם חסימת וריד רשתית, שנחשב למסוכן מדי או בלתי אפשרי לביצוע באופן ידני. תחום עניין נוסף בנוגע למערכות הרובוטיות, אשר מתפתח במהירות הוא טיפול גנטי או תאי במחלות רשתית ניווניות.

פרוצדורות כאלה מצריכות הזרקה ממושכת יחסית של חומרי ריפוי לתוך החלל התת-רשתית במצבים של גליוזיס ורשתית דקה במיוחד בחולים עם ניוון רשתית מתקדם. עזרה רובוטית שמספקת יציבות מוגברת ושליטה במכשירים מיקרו-ניתוחיים  עם יכולת סינון רעד ישפרו את הבטיחות והיעילות של פרוצדורות מאתגרות כאלה, במיוחד כאשר הן מבוצעות בפובאה, האזור העדין ביותר והקריטי לקריאה ולזיהוי פנים.

במטרה לחקור את אפשרות היישום של ניתוח רובוטי בטיפולים גנטיים ותאיים השתמשו החוקרים במערכת ניתוחית PRECEYES כדי לבדוק את ההיתכנות ואת הבטיחות של מתן תרופות לתת-רשתית בחולים שעוברים ניתוח ויטראו-רטינלי לטיפול בדימום אקוטי מתחת למקולה.  

דימום מתחת למקולה נובע פעמים רבות מניוון מקולרי מחמת גיל נאווסקולרי או קרע של מקרואנאוריזמה ברשתית. הברזל המשתחרר מהדם הוא טוקסי לרשתית, והתכווצות קרישי דם עלולה לגרום לנזק נוסף לרקמה. בנוסף לטיפול במחלה היסודית, בחלק מהמקרים יש צורך גם לבצע ניתוח הכולל ויטרקטומיה רגילה והזרקה מתחת לרשתית של TPA – תרופה שממיסה את הקריש, ומילוי חלל הזגוגית באוויר שיכול לעזור להסיט את הדם הקרוש מאזור המקולה, כדי להקטין את הסיכון של נזק בלתי הפיך לרשתית.  השימוש ברובוט בניתוח כזה יכול לשמש מודל לניתוחי רובוט עתידיים לצורך טיפול גנטי או תאי.

במאמר הנוכחי מדווחים החוקרים את התוצאות הקליניות הראשונות בבני אדם של הזרקת TPA מתחת לרשתית בעזרת רובוט בהשוואה לניתוח ידני רגיל, בהרדמה מקומית.

החוקרים היו מבריטניה ומהולנד: מבין החולים לעיניים ומהמעבדה לעיניים Nuffield של אוניברסיטת אוקספורד, ומ- Preceyes BV שב- Eindhoven בהולנד. המחקר היה בעל שתי זרועות, אקראי ומבוקר. במחקר נכללו 12 חולים, ששה בקבוצה של ניתוח בעזרת רובוט וששה בקבוצת הביקורת של ניתוח ידני.

לכל המשתתפים היה איבוד ראיה אקוטי בגלל דימום תת-פובאלי משני לניוון מקולרי מחמת גיל נאווסקולרי. לאחר ויטרקטומיה בוצעה הזרקה של TPA לחלל התת-רשתית תוך כדי בקרה של OCT תוך ניתוחי.

ההזרקה הייתה בעזרת רובוט בקבוצת הניתוח וידנית בקבוצת הביקורת. הניתוחים בוצעו בהרדמה מקומית. החלק של הניתוח שבוצע על ידי הרובוט כלל קידום הקנולה דרך הרשתית וייצובה בעת ההזרקה של עד 100 מיקרוליטר TPA שנשלטה באמצעות רגל המנתח. בוצעה הערכה של הצלחת הניתוח, משך זמן הניתוח, אירועים לא רצויים במהלך הניתוח ונסבלות הניתוח בהרדמה מקומית.

הממצאים היו שהניתוח היה נסבל ובטוח בכל המקרים. משך זמן הניתוח כולו, והזמן שנידרש להשלמת ההזרקה לרשתית היה דומה בשתי הקבוצות. הדימום התת-רשתית הוסט בהצלחה על פי בדיקה חודש לאחר הניתוח, בכל המנותחים למעט מנותח אחד מקבוצת הביקורת, והשיפור המדיאני בחדות הראייה היה דומה בשתי זרועות המחקר. המסקנה הייתה שהזרקה לתת-רשתית באמצעות רובוט אפשרית ובטוחה ולכן יש לה פוטנציאל לשימוש בעתיד לצורך טיפולים גנטיים או תאיים.  

Cehajic-Kapetanovic J, Xue K, Edwards TL, Meenink TC, Beelen MJ, Naus GJ, De Smet M, Maclaren RE

First-in-Human Robot-Assisted Subretinal Drug Delivery under Local Anesthesia

Am J Ophthalmol 2022;237: 104–113