מדור ותיקי רפואת העיניים – פרופ׳ יעקב פאר

 

בעולם רפואת העיניים יש לא רק עדשות, ניתוחים ומכשור – אלא גם רופאים, שהותירו אחריהם מורשת של ידע, השראה ואנושיות. דרך עיניהם אנו מציצים אחורה – אל תחילת הדרך, אל האתגרים, אל רגעי הגאווה וההתרגשות – וגם קדימה, אל מבט מפוקח ומלא ניסיון על עתיד התחום.

ֿמאת: פרופ׳ שחר פרנקל

הרבה לפני המצאת תכניות המנטורים, בבית הספר לרפואה הדגישו שחשוב למצוא מישהו שיהיה עבורך דוגמא אישית לאיזה רופא אתה רוצה להיות, ואיך להתייחס למטופלים.  בפרקי אבות (א׳, ו׳) נכתב: ״עשה לך רב, וקנה לך חבר.״  במקרה שלי, ״הרב״ בחר אותי, ועם השנים נהיה גם חבר.  פרופ׳ יעקב פאר, אחד ממנהלי המחלקות האגדתיים בארץ, ומי שהקים בארץ תת-התמחות חדשה מאפס להובלה בינלאומית, הוא המודל שלי למקצועיות, אנושיות, ואחריות חברתית.  למרות שכבר עבר את גיל הפרישה הרישמי ועזב את ניהול מערך העיניים בהדסה, הוא ממשיך לטפל בחולים במסירות במרפאה הציבורית, לנתח ולפרסם.  לכבוד היה לי לראיין אותו למדור זה. 

ש: נתחיל בהתחלה, איך הגעת לעולם רפואת העיניים?

נחשפתי לרפואת העיניים במהלך לימודי הרפואה באוניברסיטה העברית בירושלים, ברוטציה בעיניים בשנה ה׳ בהדסה.  כבר אז התחום ריתק אותי, ולכן במהלך הסטאז׳, אותו עשיתי בביה״ח שערי צדק, בחרתי בחודשיים במחלקת עיניים, שם התלהבותי מהתחום גדלה.  זה היה בולט גם למנהל המחלקה דאז, פרופ׳ דוד ברסון, שהזמין אותי להמשיך ולעשות תורנויות חוץ במחלקה כשסיימתי את הסטאז׳ והמתנתי לתחילת השירות הצבאי כעתודאי, כרופא קרבי.  בשלושת החודשים הללו נהנתי מהעבודה של רופא העיניים ומהעצמאות.  הוצע לי מקום להתמחות בשערי צדק, בתל השומר ולבסוף גם בהדסה, שם בחרתי להשאר משום שחשבתי שאוכל לשלב טוב יותר אקדמיה ומחקר עם הרפואה הקלינית. 

ש: מה משך אותך לתחום התמחותך?

ראשית, בחרתי ברפואת עיניים כי זה משלב כירורגיה וקליניקה.  התוצאה שמקבלים היא יחסית מהירה ביחס להתמחויות אחרות.  לאחר ההתנסות במהלך הסטאז׳ ותורנויות החוץ בתום הלימודים – הבנתי סופית, שרפואת העיניים היא התחום עבורי.  

לתחום תת-ההתמחויות הגעתי משום שלמעשה תמיד אהבתי פתולוגיה ואונקולוגיה.  בסוף שנת ההתמחות הראשונה, מנהל המחלקה דאז, פרופ׳ חנן זאוברמן שאל אם אהיה מוכן לקחת על עצמו את המעבדה לפתולוגיה, לאחר שפתולוג העיניים הקודם, ד״ר משה להב עזב לארה״ב.  חשבתי על זה מספר ימים והסכמתי.  בהמשך, בנוסף לעיסוק בפתולוגיה, שכלל גם גידולים, שתי לב כמה תחום האונקולוגיה במחלקה שלנו, ובמחלקות אחרות, לא ממש היה קיים.  לאף אחד לא היה ממש מושג.  ואז לקראת סוף שנה שניה ללימודים שאלתי את פרופ׳ זאוברמן אם יהיה מוכן שאקח את האונקולוגיה על עצמי.  פרופ׳ זאוברמן הסכים, ובנוסף לחובותי כמתמחה, הקמתי את ״מועדון המלנומות״ אליו מטופלים היו מגיעים פעמיים בשבוע.  מהר מאוד החלו להפנות אלי מטופלים מכל הארץ.  באמצע השנה השלישית להתמחות נשלח להשתלמות בפתולוגיה במוסד שהיה אז המוביל בעולם בתחום – המוסד לפתולוגיה של הצבא האמריקאי (AFIP), להתמחות אצל אבי הפתולוגיה העיינית המודרנית – פרופ׳ לורנס זימרמן.  בתחילת השנה אצל זימרמן, פגשתי במסגרת פגישת הבוגרים השנתית (alumni meeting) בוגר של ההכשרה אצלו - ד״ר ג׳רי שילדס, שהחל לפתח את תחום האונקולוגיה של העין.  אז עוד לא היו התמחויות על (fellowships) באונקולוגיה של העין, והייתי נוסע מה-AFIP לג׳רי לכמה ימים בכל הזדמנות ללמוד ממנו ומשותפו – פרופ׳ ג׳ים אוגסבורגר אונקולוגיה.  למעשה עשיתי מעיין fellowship ״בתשלומים״ אצל ג׳רי וג׳ים והייתי בפועל ה-fellow הראשון של ג׳רי.  בתום ה-Fellowship בפתולוגיה, ג׳רי הזמין אותו לעשות אצלו fwllowship מסודרת, אך במחלקה דרשו שאחזור. על כן בהמשך, בכל ביקור בארה״ב לכנס, הייתי נשאר אצל ג׳רי לשבוע שבועיים להמשיך ללמוד. 

ש: איזה תחום, ניתוח או טיפול תמיד ריגש אותך במיוחד, ולמה?

תמיד אהבתי אתגרים.  כריתות גידולים תוך עיניים קידמיים היתה אתגר מעניין בתקופה בה עשיתי אותם.  בנוסף, עוד בתור מתמחה הייתי מכניס פלאקים, אז של קובלט, ואני עדיין אוהב מאוד להכניס פלאקים, במיוחד במלנומות. 

על תרומה לרפואה הקלינית, למחקר, ולהוראה

אין הרבה רופאים שאפשר לאמר עליהם שהקימו בארץ תחום שלם שלא היה קיים קודם לכן.  על כן, תרומתו של פרופ׳ פאר לרפואת העיניים בארץ בהקמת תחום האונקולוגיה העיינית היא דרמטית.  אך התרומה שלו לא מסתיימת שם.  במסגרת תכנית ההתמחות הייחודית בהדסה להכשרת רופאים מארצות בעולם בהן אין כלל רופאי עיניים, או יש רק מעטים, קידם רפואת עיניים בלמעלה מ-40 מדינות בעולם, ויחד עם פעילותו למען מדינות אלו באיגודים בינלאומיים, יש לו תרומה נכבדת ברפואת העיניים בעולם.

פרופ׳ פאר אהב מחקר מעבדתי מההחלה.  הוא ערך מחקרים פתולוגיים רבים בראשית ימי האימונוהיסטוכימיה, ומחקרים על חלוקת תאים בחולדות.  באותה תקופה, בסוף ההתמחות בהדסה היו נוסעים המומחים הצעירים ל-2-3 שנים לאפריקה, להקים מרפאות באזורים שלא הכירו רופאי עיניים קודם לכן.  כשחזר מאפריקה נכנס עמוק יותר למחקרים עם פרופ׳ בוב פולברג.  בתחילת שנות התשעים, כשחיפש פתרונות לוסקולריזציה של מלנומות, החל לעבוד יחד עם פרופ׳ אלי קשת על ה-VEGF, נושא בו היו חלוצים עולמיים. 

ש: על איזה מחקר, פרסום או פרויקט שלך אתה הכי גאה, ומה למדת ממנו?

פריצת הדרך המשמעותית ביותר היא VEGF.  מ-10/1991 החלה העבודה.  עוד מביה״ס לרפואה ידעו על Factor X של מייקלסון (שהיה מנהל מחלקת העיניים בהדה וחלוץ עולמי בתחום).  חיפשתי פתרון למלנומה, אבל כשנפגשתי עם אלי קשת שעבד על היפוקסיה, ישר עברנו לרטינובלסטומה.  הבאתי לו חתכים של גידולי רטינובלסטומה שידעתי ששם תאי הגידול צומחים סביב כלי הדם, וכשמתרחקים ממנו – מופיעים איזורי נמק ומוות תאי.  תוך 3 ימים הבנו שיש לנו ביד את הפקטור הרלוונטי.  שה-VEGF שאלי עבד עליו הוא ה-Factor X שמייקלסון דיבר עליו.  המשכנו לבדוק היפוקסיה מחלות עיניים נוספות כמו רטינופתיה סכרתית, חסימת הוריד המרכזי (CRVO), הפרדות רשתית (ברקמה היותר איסכמית) ואפילו פיתחנו מודל של ROP בחולדות.  רק AMD לא בדקנו. 

ש: מי היה המנטור הכי משמעותי שלך ומהו שיעור החיים או המקצוע שלמדת ממנו?

המנטורים המשמעותיים שהיו לי הם לורנס זימרמן וג׳רי שילדס. שיעור החיים שלמדתי מהם הם להיות בגובה העיניים עם התלמידים שלהם ולהעניק מהידע שלהם בלי גבולות. זימרמן הגדול היה עושה חזרות להרצאות שלו בפני ה fellows שלו.

ש: איזה שינוי גדול חווית ברפואת העיניים במהלך הקריירה שלך – טכנולוגי, מקצועי או תרבותי?

⁠⁠יש מספר חידושים טכנולוגיים שהיו נקודות מפנה: טכנולוגיים: שיטות ההדמיה. במשך העשור הראשון שלי בתחום האונקולוגיה לא היו מצלמות פונדוס רחבות זוית כך שהיה קשה מאד להעריך את גודל הגידולים ולעקוב אחר תגובותיהם לטיפול. קשה לדמיין היום איך עקבנו אחרי רטינובלסטומות ללא Retcam.  הטכנולוגיה השניה שלדעתי שינתה את רפואת העיניים היא המצאת ה-OCT. כמובן בתחום הטיפולים יש הרבה כמו הפאקו, הויטרקטומיה וכו׳. יש דברים שלדור הצעיר הם מובנים מאליהם אבל לנו לא היו אותם. בתחום הטיפולים באונקולוגיה של העין השינויים העיקריים הם השימוש בכימותרפיה מקומית הן לגידולי פני שטח העין והן לגידולים תוך עיניים ובזה למחלקה שלנו יש תרומה מכובדת.

ש: מה הטיפ הכי חשוב שיש לך לתת לרופא עיניים צעיר בתחילת דרכו?

התובנה החשובה ביותר היא שאתה לא יודע ולא תדע את הכל ברפואת עיניים. תלמד ותתמקצע כמה שיותר אבל תמיד תשאף לעבודת צוות, הן בתחום שלך והן בשיתוף פעולה עם הקולגות בתת המקצועות האחרים ברפואת עיניים. בזה המחלקה שלנו היא דוגמא ומופת. בתחום המחקר, אם יש לך ממצאים חשובים שאתה מאמין בהם שהוכחו שוב ושוב בצורה שאינה משתמעת לשתי פנים, לך על זה גם אם אחרים יטילו בזה ספק. בסוף יראו שאתה צודק.

ש: מהו המקרה או הרגע הקליני שאתה זוכר יותר מכל הקריירה שלך – לטוב או לרע?

אין רגע אחד. באונקולוגיה בכלל ובאונקולוגיה של העין בפרט אתה נקשר למטופלים לאורך שנים. חלק, לא גדול לשמחתנו, מאבד את חייו בגלל הגידול העיני, וגם אם זה לא בגללך, קשה לקבל זאת. בתחום המחקר הרגע הגדול היה שתוך 3 ימים מרגע שהתחלנו לעסוק בחקר ה VEGF, עם מעט שעות שינה מהתרגשות, ידענו שיש לנו בינגו. בשש שנים שלאחר מכן עסקנו בלהוכיח את זה שוב ושוב במחלות ומצבים שונים בעין. כשב 1993-4 אמרתי בהרצאות שהזרקות anti-VEGF יחליפו את טיפול הלייזר למיניהם במחלות איסכמיות של הרשתית, אנשים לא האמינו ולעתים גיכחו…

ש: מבט לעתיד - כיצד אתה רואה את רפואת העיניים מתפתחת בעשרים השנים הקרובות?

רפואת העיניים של היום אינה דומה כלל לזו שהיתה בזמן התמחותי ובכלל בעשור הראשון לעבודתי בתחום. הטכנולוגיות לאבחון וטיפול השתנו ברובם ללא הכר. רק להזכיר שבתחילת ההתמחות ניתוחי קטרקט נעשו בשיטת ICCE ורק כששלטנו בשיטה זו אפשרו לנו להתקדם ל-ECCE. הפאקו היה אי שם בניסויים ולא בשימוש שוטף, השתלת עדשות היתה בחיתוליה, ורב המנותחים קיבלו לאחר ניתוח קטרקט משקפיים אפקיות… מי ידע בכלל על ויטרקטומיות. אז לצפות מה יהיה בעוד 20 שנה זו משימה קשה לאור ההתפתחות הטכנולוגית המהירה. אם כי אני חושב שבעוד 20 שנה לא תהיה קפיצת מדרגה כה גדולה כמו שנעשה ב-20 השנה שחלפו. המחשוב וה-AI יהיה יותר בשימוש ויקצר תהליכים אבל לא יהיו שינויים מהותיים. התקדמות תהיה גם בטיפולים ביולוגיים במחלות שונות כולל מחלות עיניים.

ש: צד אישי ולא רפואי - אם לא היית רופא עיניים – במה לדעתך היית עוסק?

אני לא רואה את עצמי במקצוע אחר מרפואת עיניים. בוודאי אם לא רפואת עיניים אז תחום רפואה אחר. שום דבר מחוץ למקצוע הרפואה. אולי רפואת משפחה שלדעתי הוא מקצוע יפה בו לרופא אחריות כוללת על בריאות מטופליו.

בד״כ במדור הזה שואלים ״איך נראים ימי הגמלאות שלך היום?״ ועם עיסוקים או תחביבים חדשים, אך זה לא ממש מתאים לשאול את פרופ׳ פאר שממשיך להגיע בבקרים לבית החולים. אך שאלתי בכל זאת:

אני לא ממש יודע איך נראים ימים בגמלאות, שכן אני עדין לא לגמרי שם. אני עובד 3 ימים בשבוע ועדין לא פנוי לגמרי לעסוק בתחביבים או דברים שהייתי רוצה לעשות. אני מוצא את זמני ״הפנוי״ מלא לגמרי בענייני תרבות, חברים ומשפחה וגם נהנה לעשות את ההליכה היומית שלי בפארק ובים. אני מתכנן לחזור לשיר, שכן בעבר הייתי שייך במשך שנים לחבורת זמר וכן ללמוד מספר דברים שבעבר לא התאפשר לי ללמוד כמו היסטוריה וידיעת הארץ.  כמובן להמשיך לטייל עם קבוצות המטיילים אליהן אני שייך.  בנתיים, כל זמן שירצו אותי ביחידה ובמערך אשמח לעבוד. למעשה, המצב עכשיו אידאלי: לעסוק במה שאני הכי אוהב, לטפל בחולים, בלי ענייני ניהול ואדמיניסטרציה ושיש לי זמן חופשי לעצמי ולאשתי. החיים היו צריכים להיות הפוכים, כשכבר בגיל צעיר בו אתה בונה משפחה, לעבוד 3 ימים בשבוע, וכשהילדים עוזבים את הקן, לעבוד יותר. נראה לי שהדור הצעיר מבין את זה….

ש: מסר לדור הבא - מה היית רוצה שיזכרו ממך – טיפ, משפט השראה או גישה לחיים ולעבודה?

⁠⁠טיפ מקצועי לרופא: תעמיד את המטופל במרכז ותעשה הכל למענו! כל יתר העיסוקים פחות חשובים. ולחיים: תנסה להקדיש למשפחה ולחברים יותר זמן ממה שנראה לך מספיק. השנים חולפות והזמן לא חוזר, אז נצל אותו תוך כדי שנות העבודה. אל תחכה לעתיד עם יותר אמצעים ויותר זמן כדי לחיות את החיים.