הגישה למצבים של איבוד ראייה בלתי ניתן לטיפול 

תקציר: פרופ' מרדכי רוזנר

 

 

מאמר מערכת ב-  Ophthalmologyמ- 2019 של מחברים מטקסס, פנסילבניה, קולורדו וניו-יורק, עוסק בגישה למצבים של איבוד ראייה בלתי ניתן לטיפול (ocular futility, end-of –sight care).

 

למרות שבתחומי רפואה אחרים מתייחסים רבות למצבים בהם אין יכולת לתת טיפול יעיל, הוא כמעט ולא נדון בספרות האופתלמולוגית.

 קיים ויכוח לגבי ההגדרה של medical futility, אך מבחינה קלינית מדובר בטיפול אשר לא יכול להשיג ריפוי.

רבים מהוויכוחים בנושא זה מתייחסים לטיפול בחולה הנוטה למות (end-of-life care), ורופאי העיניים לרוב לא מעורבים בדיונים כאלה.

מאידך, רופאי העיניים כן מעורבים בטיפול בחולים עם טראומה אקוטית או מחלות כרוניות שמידרדרות לעיוורון. ההחלטות בנושאים אלה הינן תמונות מראה של החלטות במצב של חולה הנוטה למות.

המטרה של מאמר מערכת זה היא להתייחס למספר מושגים של medical futility בתחום רפואת העיניים, מצבים שמכונים במאמר ocular futility, ולהציע גישה למצבים קליניים מורכבים אלה.

 

ההחלטות בתחום זה הינן לרות קשות בגלל ההתנגשות בין עקרונות אתיים של עשיית הטוב ביותר עבור המטופל, מניעת נזק למטופל ושמירה על כבוד המטופל, לבין הכרה בהחלטת המטופל להפסיק לקבל טיפול רפואי.

 

לאיגודים רפואיים רבים יש גילויי דעת אתיים העוזרים במצבים מורכבים אלה. לדוגמה, כאשר רופא מתבקש לתת טיפול שאיננו מועיל, האגודה הרפואית האמריקאית ממליצה לרופא לדון עם המטופל ומשפחתו לגבי מטרת הטיפול כדי למנוע כל חוסר הבנה בנוגע לתוצאותיו, להבטיח למטופל ולמשפחתו שיימשכו כל הפעולות הרפואיות הנאותות עד שהמטופל יחליט להפסיק אותן, לדון על תכנית טיפול המבוססת על הטיפול המקובל ועל מטרות המטופל, לערב ועדות אתיקה כאשר המטופל מתעקש לקבל טיפול לא מועיל, ולהעביר את המטופל לטיפול על ידי רופא אחר או מוסד אחר אם לא מושגת הסכמה של המטופל לטיפול המוצע.

 

הקוד האתי של האגודה האמריקאית לרפואת עיניים לא מתייחס באופן ברור לטיפולים לא מועילים. מאידך, הוא מדגיש את החשיבות של תקשורת פתוחה עם המטופלים, ואת חובת רופא העיניים לפעול למירב טובתו של החולה.

 

בנוסף מצוין שהמלצה על טיפול מיותר או מניעת טיפול נדרש הינם בלתי אתיים. גם ה- International Council of Ophthalmology’s ethical guidelines לא דנים מפורשות בטיפולים לא מועילים, אך מדגישים את הצורך בתקשורת טובה עם המטופל, בשאיפה לפעול למירב טובתו של החולה, ובמתן המלצות המבוססות על הצרכים הקליניים שלו.

 

על פי מאמר מ- 2002 ב- J Med Ethics יש לחלק את השאלות בנוגע ל- medical futility לשני מרכיבים: מהם המצבים שנכללים בתחום של טיפול לא יעיל ומהם התוצאות האתיות של פעולה לא יעילה.  קריטי לקבוע מי יהיה זה שיחליט בנוגע לשאלות אלה.

ברפואת עיניים שאלות לגבי מתן טיפול לא יעיל יכולות לצוץ במצבים חריפים וכרוניים: תפירת עין מרוטשת מטראומה, השתלת קרנית לאחר כישלון השתלות קרנית רבות,  טיפול תרופתי או ניתוחי בגלאוקומה סופנית, הזרקות נוגדי גורמי גדילה אנדותליאלים וסקולריים בניוון מקולרי סופני, או ניתוח פזילה בילד החולה במחלה סופנית.

 

התלבטויות דומות אחרות הן לגבי הפחתת כאב באמצעות זריקת אלכוהול רטרו-בולבלי שעשויה להרוס שריד ראייה לא תפקודי, ביצוע טרזורפיה קבועה שמפחיתה ראייה כדי להפחית טיפולים וביקורות רפואיות בגלל לגופתלמוס, או ביצוע אויסצרציה שתאפשר הרכבת פרוטזה ומראה קוסמטי משופר במחיר הרס בלתי הפיך של העין.

 

ברוב המקרים מתאפשרת תקשורת עם החולה ומשפחתו, אך הדבר לא תמיד מתאפשר במקרים של טראומה, בהם המנתח עשוי למצוא עצמו מחליט לבדו בין תפירה של עין מרוטשת לבין אנוקלאציה. כיוון שהחלטות כאלה מורכבות מאד יש לעודד מוסדות לפרסם קווים מנחים ומדיניות.

 

לסיכום מדגישים המחברים את החשיבות הרבה של תקשורת ברורה וכנה עם המטופל ומשפחתו שבעזרתה יובהרו מטרות הטיפול כאשר הצלת הראייה איננה אפשרית, ושל הימנעות מהחלטה של מטפל בודד בנושא כזה, אלא שיתוף של רופאים עמיתים ושל ועדות אתיקה מוסדיות.