שימוש בטיפות עיניים כלורמפניקול בארצות הברית 

תקציר: פרופ' מרדכי רוזנר

במאמר מערכת מאוקטובר 2020 ב- Ophthalmology נדון השימוש בטיפות עיניים כלורמפניקול בארצות הברית. המחברים הינם מברונקס, ניו-יורק.

טיפות עיניים כלורמפניקול הינן זולות, מגרות רק מעט את הקרנית, בעלות חדירות טובה ללחמית וללשכה הקדמית, ומכסות מנעד רחב של חיידקים המצויים בזיהומים של הקרנית והלחמית.

בארה"ב יש להם יתרון בכך שכמעט לא היו בשימוש במהלך 30 השנים האחרונות ולכן הן עשויות להיות יעילות יותר בגלל אי התפתחות עמידות לתרופה זו (דבר שלא נכון לישראל בה השימוש בכלורמפניקול שכיח מאד, בתכשירים סינטומיצין, תרוצידין, ותריאולון).

הסיבה העיקרית להפסקת שימוש טופיקלי בכלורמפניקול בארה"ב היו תיאורי מקרים שרמזו על קשר בין טיפול בטיפות עיניים כלורמפניקול לבין התפתחות אנמיה אפלסטית.

ב-1982 פורסם תיאור מקרה עם אנמיה אפלסטית פטלית וצוטטו 3 מקרים דומים.

המחבר טען שהסיכון של אנמיה אפלסטית לא שווה את המשך השימוש בכלורמפניקול.

כתוצאה מכך פחת השימוש בכלורמפניקול ב-80 אחוזים. עד 1995 תועדו 23 מקרים עם אנמיה אפלסטית לאחר שימוש בטיפות עיניים כלורמפניקול.

החולים היו בגיל 33 עד 82 ומשך החשיפה המדיאני היה 120 ימים. מתוך 23 החולים מתו 12. בעקבות נתונים אלה הומלץ שלא להשתמש בטיפות עיניים כלורמפניקול כטיפול קו ראשון בדלקת לחמית בקטריאלית גם בבריטניה.

מצד שני, ארגון הבריאות העולמי סיווג ב-2007 את הקשר בין טיפול בטיפות עיניים כלורמפניקול לאנמיה אפלסטית כאפשרי "“probable בלבד. גם סקירות רבות בנושא משנות ה-80 ועד שנות ה-2000 המוקדמות, וגם סקירה מ-2013 הגיעו כולם למסקנה שהקשר הינו לכל היותר רק אפשרי.

נמצא שהתיעוד ברבים מתיאורי המקרים לא היה טוב וחלק מהחולים נטלו עוד תרופות שעלולות היו לגרום לאנמיה אפלסטית, כשהאנמיה במקרים האחרים עשויה הייתה להיות אידיופטית.

דחיה של הקשר בין טיפות כלורמפניקול לאנמיה אפלסטית הגיעה מבחינה של אוכלוסיות בהן השימוש בטיפות אלה היה שכיח.

בהונג קונג משתמשים בטיפות כלורמפניקול בשכיחות גבוהה פי 100 עד 400 יותר מאשר ברוב מדינות המערב, אך התמותה מאנמיה אפלסטית היא פחות מחצי מהתמותה באנגליה ובווילס. מחקרים אפידמיולוגיים נוספים המעיטו בקשר זה. מאמר שהשתמש בנתונים של שני מחקרים מבוקרים בין-לאומיים לא מצאו קשר בין כלורמפניקול לאנמיה אפלסטית.

מחקר גדול מספרד על אוכלוסייה של 4.2 מיליונים, העריך שהשכיחות של אנמיה אפלסטית לאחר טיפות כלורמפניקול היא 0.36 מקרים למיליון שבועות של טיפול.

במחקר בו השתמשו בכרומטוגרפיה של נוזלים כדי לגלות את הצטברות כלורמפניקול בסרום לאחר טיפול בו, לא מצאו רמה ניתנת לזיהוי בסרום לאחר טיפול 4 פעמים ביום במשך שבוע עד שבועיים.

עובדה זו גורמת לקושי להסביר התפתחות אנמיה אפלסטית כתוצאה מהטיפול. בין 2004 ל-2007 נרכשו טיפות כלורמפניקול 11.8 מיליון פעמים רק באנגליה, ודווח רק 6 פעמים על הפרעות במערכת הדם או האימונית הקשורה לשימוש בכלורמפניקול בעין.

מחקרים מהתקופה האחרונה של יציבות לאנטיביוטיקה באוסטרליה, בריטניה וסין הראו במאות מקרים עם קרטיטיס בקטריאלית שהרגישות לכלורמפניקול הייתה דומה או עלתה על פלואורוקינטולינים. ב-2005 בוצע מהפך בגישה בבריטניה וכלורמפניקול הותר כתרופה ללא מרשם לטיפול טופיקלי.

המחברים של מאמר המערכת הזה, מצדדים בחזרה זהירה ביותר לשימוש בטיפות עיניים כלורמפניקול בארה"ב.

הם מציעים תקופת ניסיון שבמהלכה יינתנו טיפות עיניים כלורמפניקול רק עבור קרטיטיס או דלקת לחמית שמסכנות ראייה, שלא הגיבו לטיפול ראשוני באנטיביוטיקה אחרת, ורק לחולים ללא סיפור משפחתי או אישי של הפרעות במערכת הדם ורק למבוגרים. כל זאת רק לאחר קבלת הסכמה מדעת חתומה על ידי המטופל.

מתן אפשרות טיפולית כזו בכלורמפניקול תאפשר לשמור את הטיפולים בפלואורוקינולונים מדור שלישי או רביעי למקרים קשים של אנדופתלמיטיס לאחר ניתוח או קרטיטיס, ולהפחית יצירת עמידות נגדם.

כאמצעי זהירות נוספים בעת טיפול בכלורמפניקול מומלץ לטפטף רק טיפה אחת, לטפל במשך לא יותר משבועיים וללחוץ על שק הדמעות לאחר הטפטוף כדי להפחית ספיגה סיסטמית.

אם איסוף המידע מתקופת הניסיון יראה הגדלה במספר מיקרי אנמיה אפלסטית, אפשר יהיה שוב להפחית את הטיפול בכלורמפניקול. רק אם לא תמצא הגדלה במספר המקרים עם אנמיה אפלסטית, ניתן יהיה להרחיב את השימוש בטיפות עיניים כלורמפניקול בארצות הברית, גם כטיפול בדלקת לחמית בקטריאלית "פשוטה" וזיהומים אחרים.