מניתוח זווית מקובל לטרבקולוטומיה של 360 מעלות בגלאוקומה בילדים  

מתקצר: פרופ' מרדכי רוזנר

גלאוקומה בילדים נחשבה למחלה הרסנית עד ש- Barkan לראשונה השתמש בטכניקה של גוניוטומיה בשנת 1938 והשיג תוצאות שהיו ללא תקדים.

במהלך השנים, הותאמו עבור גלאוקומה בילדים טכניקות ניתוחיות ששימשו לטיפול בגלאוקומה במבוגרים, כמו אמצעי פילטרציה וטרבקולקטומיה.

ניתוחי הזווית המקובלים הכוללים בעיקר גוניוטומיה וטרבקולוטומיה עם rigid Harms probe נשארו חלק מהרפרטואר של ניתוחי גלאוקומה בילדים.

שיעורי ההצלחה היו דומים, במיוחד לאחר ניתוחים חוזרים, ונעו בין 47 ל- 90 אחוזים.

הבחירה בין האפשרויות הייתה מבוססת בעיקר על העדפת המנתח ושקיפות הקרנית. ניתוחי זווית מקובלים מוגבלים לחתך מרבי של 120 מעלות של הטרבקולום בכל פעם, ומסיבה זו בפרסומים מעריכים שההצלחה פחותה בהשוואה לגישה של חיתוך 360 מעלות.

מאותה סיבה לעיתים שכיחות יש צורך בחזרה על ניתוח זווית מקובל כדי להשיג תוצאה מרבית כאשר לצורך זה הילד עובר הרדמה כללית חוזרת.

הרעיון של פרובינג (probing) ופתיחה של תעלת שלם 360 מעלות תואר לראשונה ב- 1960 על ידי סמית. בשנת 1988 בוצעה לראשונה באדם טרבקולוטומיה 360 מעלות על ידי לין Lynn וחבריו.

טכניקה זו שוכללה על ידי Beck ו- Lynch. הקושי בשיטה נובע מכך שלא ניתן לראות את קצה התפר וכתוצאה מכך עלולים להיגרם בין היתר היפמה, קרע בקשתית, מעבר לא תקין, חדירה לחלל התת-רשתית, והיפוטוניה ממושכת. ב- 2010 תואר על ידי Sarkisian שימוש בקטטר גמיש עם תאורה דיודית ואמצעי לניתוח של הזווית. 

אמצעי זה נראה דרך הסקלרה ומאפשר מיקום מדויק והפחתת סיבוכים. למרות זאת ולמרות שלטרבקולוטומיה בעזרת מיקרוקטטר יש תוצאות טובות יותר עם שעורי הצלחה של 83 עד 91 אחוזים לאחר ניתוח ראשון, עדיין משתמשים הרבה בגוניוטומיה או טרבקולוטומיה מקובלים עם פרוב קשיח כטיפול מהשורה הראשונה עבור גלאוקומה ראשונית בילדים.

הטענות נגד טרבקולוטומיה 360 מעלות עם מיקרוקטטר מואר כללו משך ניתוח ארוך יותר, עלות גבוהה של הפרוב ועקומת למידה ארוכה. אולם, התוצאות המשופרות לאחר ניתוח יחיד ופיתוח מכשירים חדשים משופרים מצריכים לשקול לשנות את הגישה.

מטרת המחקר הייתה לתאר את המעבר מניתוחי זווית מקובלים לטרבקולוטומיה של 360 מעלות בעזרת מיקרוקטטר.

החוקרים היו מבריטניה, מקסיקו, גרמניה ותאילנד: ממחלקות העיניים של בית חולים לעיניים מורפילד ושל בית חולים סנט תומס וממכון העיניים UCL בלונדון, ממחלקת העיניים של Autonomous University of Nuevo Leon במונטריי במקסיקו, ממרכז העיניים של המרכז הרפואי של אוניברסיטת פריבורג בגרמניה, וממחלקת העיניים של בית חולים Siriraj של אוניברסיטת Mahidol בבנקוק, תאילנד.

המחקר היה רטרוספקטיבי וכלל בדיקה של המידע הרפואי של הילדים עם גלאוקומה שעברו ניתוחי זווית.

התוצא העיקרי היה שעור ההצלחה, שהוגדרה כלחץ תוך עייני קטן מ-21 מ"מ כספית עם הפחתה מינימלית של 20 אחוזים מהלחץ וללא ניתוח גלאוקומה נוסף. הצלחה מלאה הוגדרה כחוסר צורך בטיפול בטיפות והצלחה חלקית הוגדרה כאשר היה צורך בטיפול בטיפות כדי לשמור שהלחץ לא יעלה.

במחקר נכללו 106 עיניים של 77 חולים, אשר 54 מהם עברו ניתוח טרבקולוטומיה עם מיקרוקטטר ו-52 עברו ניתוח זווית מקובל. בביקורת האחרונה הצלחה חלקית הושגה ב-85 אחוז בעקבות טרבקולוטומיה עם מיקרוקטטר וב-37 אחוזים בעקבות ניתוח זווית מקובל. הצלחה מלאה הייתה ב-69 אחוזים בעקבות טרבקולוטומיה עם מיקרוקטטר ו-23 אחוזים לאחר ניתוח זווית מקובל.

אחוז ההורדה של הלחץ תוך עייני היה 52.1 אחוז לאחר ניתוח עם מיקרוקטטר ו-45.5 אחוז לאחר ניתוח מקובל.

ניתוח נוסף היה דרוש ב-5.5 אחוזים לאחר ניתוח עם מיקרוקטטר וב-63.4 אחוזים לאחר ניתוח מקובל. לאחר שנה 94 אחוזים מהמקרים לאחר ניתוח עם מיקרוקטטר השיגו הצלחה חלקית בהשוואה ל-34.6 אחוזים לאחר ניתוח מקובל. באף אחר מהקבוצות לא היו סיבוכים משמעותיים.

המסקנה הייתה שטרבקולוטומיה 360 מעלות בעזרת מיקרוקטטר משיגה תוצאות טובות יותר עם הפחתה משמעותית בצורך בניתוח חוזר. המעבר מניתוחים מקובלים לטרבקולוטומיה 360 מעלות ניתנת לביצוע בקלות גם במקרים קשים וגם במקרים שכבר נותחו בעבר.