הערכת זריקות לזגוגית של Aflibercept לטיפול ברטינופתיה סוכרתית לא שגשוגית

מתקצר: פרופ' מרדכי רוזנר

רטינופתיה סוכרתית הינה הגורם המוביל לעיוורון בכל העולם. טווח חומרת המחלה הינה בין רטינופתיה לא שגשוגית לרטינופתיה שגשוגית עם 13 קטגוריות מוגדרות בסולם של Diabetic Retinopathy Severity Scale (DRSS) שנקבע עבור מחקר ETDRS.

האיסכמיה המיקרווסקולרית המלווה רטינופתיה רטינלית גורמת לאיבוד ראייה בעיקר עקב נאווסקולריזציה פתולוגית של הרשתית ו/או המקטע הקדמי ובצקת מקולרית. החמרת רטינופתיה סוכרתית לא שגשוגית מלווה בהגדלת הסיכון להידרדרות לרטינופתיה שגשוגית ואיבוד ראייה בעקבותיה. 

בין החולים עם עיניים לא מטופלות במחקר Diabetic Retinopathy Study, כעבור 4 שנים, 12.8% מהעיניים עם רטינופתיה לא שגשוגית חמורה, 20.9% מהעיניים עם רטינופתיה סוכרתית שגשוגית שלא בסיכון גבוה, ו- 44.0% מהעיניים עם רטינופתיה סוכרתית שגשוגית בסיכון גבוה, נגרם איבוד ראייה חמור.

בעקבות מחקר זה הפך הטיפול בפוטוקואגולציה פנרטינלית ((PRP לטיפול העיקרי ברטינופתיה סוכרתית שגשוגית וגרם לירידה של 57% בהתפתחות איבוד ראייה חמור.

מספר מחקרים קליניים מצאו שעיכוב גורם הגדילה האנדותליאלי הוסקולרי (VEGF) יעיל מאד ועבור תוצאים מסוימים אף יותר מ- PRP. עבור החולים עם בצקת מקולרית סוכרתית הזרקת מעכבי VEGF לזגוגית גרמה לשיפור משמעותי יותר בראייה לאורך זמן בהשוואה לטיפול PRP פוקלי וכתוצאה מכך הוא הפך לטיפול המקובל במצב זה.

עד היום מומלץ לטפל ברטינופתיה סוכרתית רק לאחר שמתפתחת בצקת מקולרית מרכזית או רטינופתיה סוכרתית שגשוגית. אולם, בשלב זה הנזק לרשתית עשוי להיות כבר בלתי הפיך.

טיפול PRP לכשעצמו הינו הרסני במהותו וגורם לאיבוד שדה ראייה. אי לכך המטרה צריכה להיות מציאת טיפול שמונע התפתחות רטינופתיה שגשוגית ובצקת מקולרית. גם החולים עם רטינופתיה סוכרתית לא שגשוגית וללא בצקת מקולרית סובלים מירידה הדרגתית בתפקודי ראייה שמפחיתים את איכות החיים עם ההתקדמות בחומרת הרטינופתיה.

המחקר על היעילות והבטיחות של הזרקות לזגוגית של אפליברספט Aflibercept לטיפול ברטינופתיה סוכרתית לא שגשוגית בינונית עד חמורה ללא בצקת מקולרית  (PANORAMA) השווה טיפול בהזרקות לזגוגית אפליברספט לבין הזרקות אינבו (פלצבו).

החוקרים היו מארצות הברית: ממחלקות עיניים ומרפאות רשתית מטקסס, קליפורניה, מסצ'וסטס, דרום קרולינה, ניו-גרסי ופורטוריקו, ומ- Regeneron Pharmaceuticals מניו-יורק.

המחקר היה מחקר קליני מבוקר, אקראי, דו-עלום (double masked), שנמשך 100 שבועות, שנערך במרכזים רבים.

במחקר נכללו 402 מבוגרים (עין אחת של כל משתתף) עם רטינופתיה סוכרתית בשלב 47 או 53 על פי סולם (DRSS) ללא בצקת מקולרית וחדות ראייה מתוקנת באופן מיטבי 20/40 או טובה יותר.

הגיל הממוצע היה 55.7 שנים, 56.0% היו גברים ו- 77.1% היו לבנים. הם חולקו באופן אקראי לקבוצות הטיפול וקבוצת ביקורת. קבוצות הטיפול קיבלו הזרקות אפליברספט 2 מ"ג כל 16 שבועות לאחר 3 חדשי טיפול ו-8 שבועות הפסקה (קבוצת 2q16 שכללה 135 משתתפים), או הזרקות כל 8 שבועות אחרי 5 חדשי טיפול עם מינון לפי הצורך ((pro re nata החל בשבוע 56 (קבוצת 2q8qPRN שכללה 134 משתתפים), וקבוצת הביקורת שכללה 133 משתתפים שקיבלו הזרקות אינבו.

התוצאים העיקריים היו שיעור העיניים עם שיפור בשתי דרגות בסולם DRSS, סיבוכים מסכני ראייה והתפתחות בצקת מקולרית המערבת את האזור המרכזי בשבוע 24, 52 ושבוע 100 למחקר.  

כעבור 24 שבועות היה שיפור בשתי דרגות בסולם DRSS בקרב 157 (58.4%) מתוך 269 עיניים בשתי קבוצות הטיפול בהשוואה ל- 8 (6.0%) מתוך 133 העיניים שבקבוצת הביקורת. כעבור 52 שבועות ב- 88 (65.2%) מתוך 135 עיניים בקבוצת 2q16 וב- 107 (79.9%)  מתוך 134 עיניים בקבוצת 2q8q/PRN בהשוואה ל-20 (15.0%) מ-133 העיניים שבקבוצת הביקורת, היה שיפור בשתי דרגות בסולם DRSS. בפחות עיניים בקבוצות הטיפול התפתחו סיבוכים מסכני ראייה ו/או בצקת מקולרית בהשוואה לקבוצת הביקורת ביום 100 למחקר.

המסקנה הייתה שבאופן משמעותי מבחינה סטטיסטית יותר עיניים עם רטינופתיה סוכרתית לא שגשוגית ללא בצקת מקולרית הראו שיפור ברטינופתיה בעקבות טיפול בהזרקות לזגוגית של אפליברספט כעבור 24, 52 ו-100 שבועות, ובפחות עיניים שקיבלו טיפול התפתחו סיבוכים מסכני ראייה או בצקת מקולרית מרכזית בהשוואה לקבוצת הביקורת. אי לכך יש צורך להתמיד בטיפול שמדכא את גורמי הגדילה האנדותליאליים הוסקולריים.