פרופ' מרדכי רוזנר

ההשפעה של הרחבה פרמקולוגית על הלחץ התוך עיני בחשודים לזווית סגורה ראשונית  

 

ההחלטה אם להרחיב אישונים או לא להרחיב בבדיקה שגרתית מהווה דילמה עבור רופא העיניים, במיוחד בחולים עם סיכון לפתח גלאוקומה סגורת זווית ראשונית.

הרחבת אישונים פרמקולוגית מאפשרת בדיקת  פונדוס מספקת שמונעת חוסר אבחון של מחלות רשתית מסכנות ראיה, אך היא עלולה לגרום לעלייה משמעותית בלחץ התוך עיני ולהתפתחות התקף זווית סגורה חריף.

 

למרות שלא מעוגן בהוכחות, שגור הנוהג להימנע מהרחבת אישונים בחולים עם היסטוריה של גלאוקומה או שחשודים לזווית צרה, דבר שגורם לכך שלא יקבלו בדיקת עיניים יעילה.

 

חוקרים רבים ניסו להעריך את שיעור אירועי זווית סגורה חריפה שנובעת מהרחבת אישונים פרמקולוגית במחקרים מבוססי אוכלוסייה. באוכלוסייה מערבית שהשתתפה במחקר רוטרדם, 2 מתוך 6760 אנשים המהווים 0.03% פיתחו זווית סגורה חריפה בעקבות הרחבת אישונים. אף מקרה כזה לא נמצא במחקרי העיניים של בולטימור או של ההר הכחול.

 

שכיחות זווית סגורה חריפה לאחר הרחבת אישונים היה נמוך ביותר גם באוכלוסיות אסייתיות בהן שעור זווית סגורה חרופה הוא הגבוה ביותר. אף לא אחד מ- 1232 סינים סינגפורים במחקר Tanjong Pagar או 1910 החולים האסייתיים עם סוכרת בסינגפור פתחו זווית סגורה חריפה לאחר הרחבת אישונים שגרתית. הקיום יחד של שכיחות גבוהה של זוויות צרות ושכיחות מוגברת של סוכרת ורטינופתיה סוכרתית באסיה הופכים את הרחבת האישונים השגרתית למאתגרת במיוחד, בעיקר בסין, שם נמצאים 48% מכל חולי גלאוקומה סגורת זווית בעולם.

 

מעריכים שאחד מכל עשרה אנשים בגיל 50 שנים או יותר בסין הינו חשוד לזווית סגורה. מצד שני מועט מאד המידע על שינויים בלחץ תוך עיני בעקבות הרחבת אישונים באנשים חשודים לזווית סגורה ובמיוחד במזרח.  המידע הקיים היחיד הוא מסינגפור, שם נמצא שמתוך 471 חולים חשודים לזווית סגורה, ב- 3 המהווים 0.64% התפתחה זווית סגורה חריפה תוך 6 שעות לאחר הרחבת אישונים פרמקולוגית.

 

לא קיים עד עתה מחקר גדול שמתמקד בהשפעה של הרחבת אישון פרמקולוגית על לחץ תוך עייני באנשים עם זווית סגורה ראשונית בסין. בנוסף לכך, למרות שטיפול קו ראשון למחלת זווית סגורה ראשונית של אירידקטומיה היקפית עם לייזר מתבצע באופן שגרתי, מועטים המחקרים על השפעת לייזר אירידקטומי על השינויים בלחץ התוך עייני לאחר הרחבת אישונים פרמקולוגית.

 

המטרה של המחקר הנוכחי הייתה להעריך את השינויים בלחץ התוך עייני ואת הסיכון לפתח זווית סגורה חריפה לאחר הרחבת אישונים פרמקולוגית ולזהות גורמי סיכון במחקר עוקבה גדול של אנשים עם חשד לזווית סגורה ראשונית בסין.  

 

החוקרים היו ממרכז רפואת עיניים Zhongshan של אוניברסיטת Sun Yatsen ב- Guangzhou שבסין. נבדק השינוי בלחץ התוך עיני שעה אחת לאחר הרחבת אישון פרמקולוגית של עיניים עם אירידקטומיה היקפית בלייזר (LI) ובעיניים השניות ללא LI של חולים עם חשד לזווית סגורה ראשונית. המחקר היה פרוספקטיבי עם רנדומיזציה וביקורת של העין השנייה.

 

המחקר כלל 889 משתתפים עם חשד לזווית סגורה ראשונית בגיל 50 עד 70 שנים עם LI בעין אחת שנבחרה באופן אקראי ועין שנייה ללא LI. כל המשתתפים עברו בדיקה מקיפה לפני וכן כעבור שבועיים ו- 6, 18, 36, 54 ו- 72 חודשים לאחר האירידקטומיה. הלחץ התוך עיני נמדד באמצעות טונומטר גולדמן לפני ושעה אחרי הרחבת אישונים פרמקולוגית.

 

נמצא שהלחץ התוך עיני הממוצע לפני הרחבת האישונים בעיניים ללא LI היה 14.8 מ"מ כספית, וגדל באופן משמעותי מבחינה סטטיסטית ל- 16.4 מ"מ כספית לאחר הרחבת אישון פרמקולוגית. לעיניים לאחר ביצוע LI ולעיניים ללא LI היה לחץ תוך עייני דומה לפני הרחבת אישונים ואחרי הרחבת אישונים. העלייה הממוצעת לאחר הרחבת אישונים הייתה 1.5 מ"מ כספית בעיניים לאחר LI, ו- 1.6 מ"מ כספית בעיניים ללא LI, הבדל שאיננו משמעותי מבחינה סטטיסטית.

 

לחץ תוך עיני נמוך יותר לפני הרחבת אישונים,  ערך קטן יותר של מספר מדדים של מבנה הלשכה הקדמית על פי OCT של מקטע קדמי (opening distance at 500μm, angle recess area at 500μm,trabecular−iris space area at 500μm), ושטח קשתית גדול יותר על פי OCT של מקטע קדמי היו בהתאמה לעליית לחץ תוך עיני לאחר הרחבת אישונים של 5 מ"מ כספית או גדולה יותר.

 

בשלוש עיניים ללא LI (שמהווים 1.04 מתוך 1000 הרחבות אישונים) ובעין אחת עם LI (המהווה 0.34 מתוך 1000 הרחבות אישונים) התפתחה זווית סגורה חריפה לאחר הרחבת אישונים במהלך 72 חודשים לאחר ביצוע LI .

 

מסקנת החוקרים הייתה שהעלייה בלחץ תוך עיני לאחר הרחבת אישונים הייתה דומה בעיניים ללא LI ובעיניים לאחר LI, והסיכון לפתח סגירת זווית חריפה היה נמוך ביותר, גם בחולים עם חשד לזווית סגורה ראשונית. לכן, לא מומלץ לבצע LI לפני הרחבת אישונים פרמקולוגית בחולים עם חשד לזווית סגורה ראשונית.