מתקצר: פרופ' מרדכי רוזנר

היעילות של ניתוח רפרקציה עם לייזר כטיפול באמבליופיה אנאיזומטרופית בילדים  

האגודה האמריקאית לרפואת עיניים מכינה הערכות טכנולוגיות בתחום רפואת העיניים המעריכות פרוצדורות, תרופות, בדיקות אבחנתיות ובדיקות סקר חדשות וקיימות. המטרה של הערכות אלה היא לסקור באופן סיסטמתי  את תוצאות המחקרים הקיימים לגבי היעילות והבטיחות של פרוצדורות, תרופות ובדיקות.

לאחר ביצוע הסקירה על ידי חברי הועדה להערכת טכנולוגיות באופתלמולוגיה  - Ophthalmic Technology Assessment Committee, האגודות המתאימות של תתי ההתמחויות המתאימים והייעוץ המשפטי, מוגשות ההערכות לחבר הנאמנים של האקדמיה שמחליטים אם לפרסמם כהצהרות רשמיות של האקדמיה.

המטרה של המחקר הנוכחי של פנל של רפואת עיניים ילדים ופזילה של הועדה להערכת טכנולוגיות באופתלמולוגיה, הייתה לבדוק את  הספרות שפורסמה לגבי היעילות והבטיחות של ניתוחי רפרקציה בלייזר כטיפול באמבליופיה בילדים. אמבליופיה היא מהגורמים המובילים לפגיעה בראייה ומעריכים ששכיחותה בילדים בערך בין 1% ל- 5%. הגורמים מרובים, והסיבה השכיחה ביותר היא הפרעת רפרקציה לא מתוקנת.

אנאיזומטרופיה של קוצר או רוחק ראייה או אסטיגמטיזם עם הבדל נמוך באקויולנט הספרי של אפילו 0.50 דיופטריות עלול לגרום לאמבליופיה. הסיכוי לפתח אמבליופיה הולך וגדל ככל שגדל ההבדל בין העיניים. למרות שאיננה שכיחה, יש גם אמבליופיה איזואמטרופית שנגרמת כאשר הפרעת רפרקציה גבוהה בשתי העיניים.

הטיפולים המסורתיים כוללים משקפיים לתיקון ההפרעה ברפרקציה וכיסוי או אטרופין לעין הטובה כדי לעודד את השימוש בעין האמבליופית. משקפיים בלבד עשויות לשפר את חדות הראייה בעין האמבליופית בלפחות שני שליש מהילדים, פעולה שניתן לתגבר באמצעות כיסוי למשך שעה, שתיים או שש שעות ביום, או מתן אטרופין פעמיים עד שבע פעמים בשבוע.

טיפולים חדשים יותר שנבדקים כוללים טיפול dichoptic binocular, משקפיים עם liquid crystal display וטיפולים פרמקולוגיים כמו levodopa.

למרות המחקרים שמצביעים על הצלחת הטיפולים המסורתיים, יש מספר קשיים המגבילים את הצלחתם.
בעיה אחת היא אנאיזוקונאה (aniseikonia) שעלולה להיגרם ביותר מ- 3% מהמקרים בהם יש הבדל גדול בין כוח העדשות במשקפיים. גם תיקון של הפרעת רפרקציה גבוהה סימטרית עלול לגרום לעיוותים בתמונה, המיוחד כאשר לא מסתכלים דרך מרכז העדשות.

תיקון של קוצר ראייה גבוה עשוי לגרום להקטנה של התמונה במידה שמונעת השגת תיקון חדות ראייה מושלמת. בעיה אחרת היא ההכרח בהתמדה בטיפול והצורך להתמודד עם ילדים שהמשקפיים לא נוחים להם. ילדים עם מלפורמציות קרניופציליות יתקשו למצוא משקפיים מותאמים, ואלה עם הפרעות התפתחויות נוירולוגיות או הפרעות תחושה עשויים שלא לסבול את המשקפיים. המשקפיים יכולים להפריע להופעה ולפעילות ספורטיבית.

עדשות מגע קשה להתאים, להכניס ולהוציא בילדים, והם מהווים סכנה לזיהום בילדים שלא שומרים על היגיינת ידיים. גם העלות הכספית של משקפיים ועדשות מגע מהווה בעיה. 

ניתוחי רפרקציה בלייזר הוצעו כחלופה לטיפולים המקובלים האמבליופיה. הטכנולוגיה של ניתוחים אלה התקדמה מאז אושרו למבוגרים על ידי ה- FDA לפני יותר מ- 25 שנים.

התפתחו מספר גישות, הכוללות את ה- PRK, LASSEK ו- LASIK שכולן יעילות במידה שווה במקרים עם מיופיה, ופחות עבור אסטיגמטיזם והיפראופיה. הטכנולוגיות מיועדות למבוגרים ומאתגר להשתמש בהן בילדים. חלק מהקשיים נובעים מהצורך בהרדמה כללית בילדים, מחשש לדיסלוקציה של מתלה הקרנית, מערפול (HAZE) ששכיחות הופעתו בילדים איננה ידועה, ומכך שבילדים הרפרציה לרוב איננה יציבה לאורך זמן.

ניתוחי הרפרציה גם לא מבטלים לחלוטין את הצורך במשקפיים לתיקון שארית הפרעה ברפרקציה, במיוחד כשהפרעת התשבורת גבוהה. כתוצאה מכך ניתוח רפרקציה בלייזר נשאר לרוב טיפול Off-label במקרים בהם הילדים לא מסוגלים לקבל טיפול שיגרתי.

הבדיקה הנוכחית מתמקדת בשאלת הבטיחות והיעילות של ניתוח רפרקציה בלייזר כטיפול באמבליופיה אנאיזומטרופית בילדים בגיל 18 שנים או צעיר יותר.  

החוקרים היו מארה"ב: מפלורידה, קליפורניה, מסצ'וסטס, טנסי, דרום קרולינה ופנסילבניה. בוצעה סקירת ספרות של PubMed באוקטובר 2021 של הספרות בשפה האנגלית, שהעלתה 137 מאמרים. מתוכם נקראו במלואם 69 מאמרים, ו- 11 ענו על הקריטריונים שנקבעו, ודורגו על פי חוזר ההוכחה שסיפקו.

הם כללו מחקר מבוקר אחד ועשרה סדרות מקרים וכולם היו בדרגת הוכחה III. חמישה מחקרים כללו חולים עם מיופיה אנאיזומטרופית, שני מחקרים כללו היפראופיה אנאיזומטרופית , והיתר כללו אוכלוסיות מעורבות. למרות שכל המחקרים הצביעו על שיפור בחדות הראייה המתוקנת הייתה שונות רבה במידת השיפור. כיון המדדים היו שונים, לצורך הערכה נקבע כתוצאה מוצלחת שארית הפרעת תשבורת של 1 דיופטר או פחות של רפרקצית המטרה, בהיותו המדד השכיח ביותר בו השתמשו.

הממצאים הראו שתוצאות מוצלחות הושגו בין 38% ל- 87% מהמקרים, ומשך המעקב הממוצע היה בין 4 חודשים ל- 7 שנים. למרות טווח רחב כזה, כל המחקרים הצביעו על שיפור במידת האנאיזומטרופיה. הפחתה בהפרעת הרפרקציה הייתה לרוב במידה רבה יותר בעיניים עם קוצר ראייה, במקרים עם מעקב ארוך יותר, ובילדים צעירים יותר.

מאמר אחד דיווח על שני מקרים עם מתלה קרנית חופשי אך רוב המאמרים לא דיווחו על תופעות לוואי לאי רצויות חמורות. הסיבוכים השכיחים ביותר היו ערפול (Haze) של הקרנית וקפלים (Striae). המסקנות מהמאמרים, שהיו עם חוזק הוכחה נמוך, הם שניתוח רפרקציה עם לייזר יכול להיות טיפול לאמבליופיה שנובעת מהפרעת רפרקציה בילדים והוא מפחית אנאיזומטרופיה. אולם, ההוכחה לשיפור באמבליופיה איננה ברורה, ואין נתונים על הבטיחות לאורך זמן. יש צורך בנתונים לאורך זמן ובמחקרים קליניים מתוכננים היטב המשתמשים בטכנולוגיות רפרקציה חדשות כדי לקבוע את התפקיד של ניתוח רפרקציה בילדים בטיפול באמבליופיה.