25.12.2022 |
Sothivannan A, Eshtiaghi A, Dhoot AS, Popovic MM, Garg SJ, Kertes PJ, Muni R
מתקצר: פרופ' מרדכי רוזנר
השפעת הזמן שחולף עד לניתוח, על חדות הראיה לאחר היפרדות רשתית רגמטוגנית: מטה-אנליזה
טכניקות ניתוח מתקדמות משיגות הצמדה של רשתית מופרדת ברוב המקרים אחרי היפרדות רשתית רגמטוגנית. אולם, יש שונות רבה בתוצאות מבחינת חדות הראיה.
גורמים רבים משפיעים על ההצלחה התפקודית לאחר ניתוח היפרדות רשתית רגמטוגנית, והם כוללים את גיל החולה, מצב המקולה, מחלות נלוות ומשך היפרדות הרשתית.
מבין גורמים אלה, הזמן בין הופעת התסמינים ועד לניתוח הינו מנבא חשוב של התוצאות מבחינת חדות הראייה. ניתוח מידי לכל חולה הינו אידאלי אך לא מעשי בגלל זמינות מוגבלת של חדרי ניתוח וצוותים.
ניתוחים דחופים לא מתוכננים סובלים גם מהגדלת הסיכון לסיבוכים תוך-ניתוחיים, אשפוז ממושך יותר ותוצאות פחות טובות. בגלל סיבות אלה חשוב לדעת לכמה ניתן לדחות ניתוח לתיקון היפרדות רשתית מבלי להגדיל את הסיכון של תוצאת חדות ראייה פחות טובה.
הבנה מעמיקה של הקשר בין התוצאות מבחינת חדות הראייה ומשך הזמן עד לניתוח תעזור לקבוע כיצד למיין את החולים עם היפרדות רשתית בצורה הטובה ביותר. הגישה המקובלת היא לנתח היפרדות רשתית שלא כוללת את המקולה (macula- on) תוך 24-48 שעות כדי למנוע איבוד קבוע של ראיה מרכזית, ואת המקרים עם מעורבות של המקולה (macula- off) לנתח תוך שבוע.
אולם, חוסר הסכמה בפרסומים גרם לשונות רבה בהמלצות. בסדרת מקרים אחת של היפרדות רשתית שכוללת את המקולה, נמצא שחדות הראייה הטובה ביותר הושגה כאשר הניתוח בוצע תוך 3 ימים.
שלוש סדרות מקרים אחרות לא מצאו הבדל בתוצאות האנטומיות ובתוצאות של חדות הראייה לאחר ניתוח היפרדות רשתית שלא כוללת את המקולה גם כאשר הניתוח התאחר. הבהרת הקשר בין תוצאות חדות הראייה לזמן עד לניתוח של היפרדות רשתית שלא כוללת ושכן כוללת את המקולה, הינה קריטית לצרכי אופטימיזציה של הטיפול.
מטה-אנליזה קודמת בדקה את משך ההמתנה לניתוח והתוצאות של חדות הראייה לאחר ניתוחי חיגור סקלרלי ומצאה שהמתנה של 0-3 ימים הייתה קשורה לתוצאות הטובות ביותר עם חדות הראייה הטובה ביותר שהייתה קטנה מ- 0.4 logMAR.
עד למאמר הנוכחי לא בוצעה אף מטה-אנליזה שבדקה את הקשר בין הזמן עד לניתוח לתוצאות חדות הראייה בעקבות סוגי ניתוח שונים הכוללים חיגור סקלרלי, ויטרקטומיה, ניתוח משולב של חיגור וויטרקטומיה, ורטינופקסיה פנאומטית.
המטרה העיקרית של מחקר המטה-אנליזה הנוכחי הייתה לקבוע את הקשר בין הזמן עד לניתוח ותוצאות חדות הראייה לאחר ניתוח לתיקון היפרדות רשתית שכוללת את המקולה או לא כוללת את המקולה. החוקרים היו מהמילטון וטורונטו שבקנדה ומפילדלפיה בארה"ב.
בוצע חיפוש ב- MEDLINE, EMBASE ו- Cochrane Library למציאת מחקרים אקראיים מבוקרים וסדרות מקרים (observational studies) שהשוו בין תוצאות חדות הראייה לבין משך הזמן עד לניתוח.
חדות הראיה לאחר הניתוח הוגדרה בשתי צורות: צורה אחת הייתה ההבדל הממוצע בין חדות הראייה לפני הניתוח וחדות הראיה הסופית במחקר, לאחר הניתוח. הצורה השנייה הייתה הסיכון היחסי של חדות ראייה סופית לאחר ניתוח של פחות מ- 0.4 logMAR. בוצעה השוואה בין תיקון של היפרדות רשתית שכוללת את המקולה כעבור 0-3 ימים לעומת 4-7 ימים, ושל ניתוח היפרדות רשתית שלא כוללת את המקולה כעבור 0-24 ימים לעומת 24 שעות.
נמצאו 20 סדרות מקרים שדיווחו על 1929 חולים. ניתוח לתיקון היפרדות רשתית שכוללת את המקולה תוך 0-3 ימים מהתחלת התסמינים הייתה עדיפה על ניתוח כעבור 4-7 ימים מבחינת ההבדל הממוצע בין חדות הראייה לפני הניתוח וחדות הראיה הסופית במחקר, אך לא נמצא הבדל משמעותי מבחינת חדות הראייה.
ניתוח היפרדות רשתית שלא כוללת את המקולה תוך 0-24 שעות מהתחלת התסמינים הייתה עדיפה על ניתוח כעבור יותר מ- 24 שעות מבחינת ההבדל הממוצע בין חדות הראייה לפני הניתוח וחדות הראיה הסופית במחקר, אך לא נמצא הבדל משמעותי מבחינת חדות הראייה.
המסקנות היו שניתוח היפרדות רשתית שכוללת את המקולה תוך 0-3 ימים עשויה להיות עדיפה בהשוואה לניתוח כעבור 4-7 ימים, וניתוח היפרדות רשתית שלא כוללת את המקולה תוך 0-24 שעות עשויה להיות עדיפה בהשוואה לניתוח כעבור יותר מ- 24 שעות. תוצאות אלה נתמכו על ידי תוצאות מחקרים בעלי רמת הוכחה בינונית ונמוכה בלבד, והן עשויות להיות מושפעות מחדות הראייה הראשונית.