מתקצר: פרופ' מרדכי רוזנר

סימנים ב-MRI עוזרים באבחנה מבדלת בין נאורופתיה קדמית איסכמית לנאוריטיס של עצב הראייה 

 

נאורופתיה קדמית איסכמית של עצב הראייה  Anterior ischemic optic neuropathy (AION) הוא אחד מהנאורופתיות השכיחות של עצב הראייה וגורמות לנכות.  היא שכיחה ביותר באוכלוסיות בגיל העמידה ובזקנה.

 

AION היא מחלה חריפה שנגרמת כנראה מאי-ספיקה סירקולטורית או מהפסקה בזרימת הדם לעצב הראייה הגורמים לדרגות שונות של איבוד ראייה.

 

בהתאמה לפתומכניזם המשוער, גורמי הסיכון העיקריים הם וסקולריים, וכוללים גיל, יתר לחץ דם עורקי, אפנאה בשינה (sleep apnea), וארטריטיס של תאי ענק (giant cell arteritis). הזיהוי והטיפול באחרון שבהם חשוב במיוחד בגלל סיכון גבוה של מעורבות של העין השנייה.

הנאורופתיה של עצב הראייה השכיחה באוכלוסייה הצעירה יותר היא נאוריטיס של עצב הראייה (optic neuritis - ON) דלקתית, שלעיתים שכיחות הינה הסימן הראשון של טרשת נפוצה (multiple sclerosis). מבחינה קלינית ON מלווה בירידה בחדות הראייה, פגיעה בראיית צבעים, וסקוטומה מרכזית בשדה הראייה.

 

AION מלווה בבצקת של הדיסקה בשלב החריף ופגמים ב- nerve fibre bundle שבאים לידי ביטוי בשדה ראייה, וגורמים או לא גורמים לירידה בחדות הראייה. סימנים ותסמינים כמו גיל, שדה ראייה, קיום כאב ומראה הדיסקה בדרך כלל מאפשרים להבדיל בין ON ל- AION בשלב החריף.

מאידך, האבחנה המבדלת עשויה להיות מאתגרת לעיתים כיוון שבשני המצבים עשוי להיות כאב, בצקת של הדיסקה ופגיעה בחדות הראייה. לעיתים האבחנה הסופית היא רק רטרוספקטיבית, ומבוססת על מהלך המחלה שמסתיים עם ריפוי טוב במקרים עם ON ועם רק מעט שיפור או ללא שיפור במקרים עם AION.

 

אבחנה מבדלת מוקדמת בין שני המצבים הינה קריטית כדי לתת טיפול יעיל ומעקב נכון. 

במקרים בהם תוצאות הבדיקה הקלינית לא מאפשרים אבחנה מבדלת יש צורך ב- MRI. התפקיד העיקרי של MRI הוא לשלול פתוגנזה כמו דמיאליניזציה (טרשת נפוצה) או תהליך תופס מקום הלוחץ על עצב הראייה.

 

ברמת עצב הראייה בדרך כלל לא ניתן להבדיל בהדמייה בין איסכמיה לנאוריטיס. איסכמיה חריפה של עצב הראייה דומה לאיסכמיה חריפה במוח עם מאפיינים דומים בהדמיה. אלה כוללים היפראינטנסיות ב- diffusion-weighted imaging (DWI) עם היפואינטנסיות מתאימה ל- apparent diffusion coefficient (ADC) בגלל בצקת ציטוטוקסית. חושבים שיש שוני בפתופיזיולוגיה שגורמת להגבלת דיפוזיה של מים במצב החריף של ON וב- AION: ב- ON היא נגרמת מדלקת של עצב הראייה עם הצטברות של מקרופגים, אסטרוציטים ולימפוציטים, שגורמים לבצקת של עצב הראייה שמגבילה דיפוזיה של מולקולות מים וירידה בערכי ADC. בניגוד לכך, ההסבר לאפשרות של הירידה בערכי ADC במצבים של non-arteritic-AION  הוא על ידי הפחתה בזרימת הדם או חסימה של העורקים הסיליאריים הקצרים האחוריים.

 

אולם, למרות הפתופיזיולוגיה השונה שגורמת להגבלת הדיפוזיה בראש עצב הראייה ועצב הראייה, אין אפשרות להבדיל בין המצבים בהתבסס על DWI.

באופן שיגרתי מבצעיםMRI  במקרים עם ON וגם במקרים עם AION לא טיפוסי, אך עד עתה לא תוארו מדדים שיאפשרו אבחנה מבדלת בין שני המצבים.

 

המטרה של המחקר הנוכחי הייתה לבחון את התפקיד של MRI בהערכת נזק איסכמי של עצב הראייה ב- AION ולזהות מאפיינים ספציפיים בהדמייה שיאפשרו להבדיל בין AION ללא תלות לגיל ולמגדר. החוקרים היו מברן, שוויץ. בוצעה בחינה רטרוספקטיבית של סדרת מקרים עוקבים של כל החולים שעברו MRI של המוח והארובה, עם אבחנה קלינית של ON או AION.

 

ההדמיות נבחנו לשינויים בהגבלת דיפוזיה של עצב הראייה, קוטר מעטפות עצב הראייה, הגברה ומיקום ההגברה בעצב הראייה ופיזור פגמים בחומר הלבן. במחקר נכללו 50 חולים שעמדו במדדים. נמצא דיוק של 0.98 לאבחנה מבדלת בין AION ל- ON המבוססת על מדדים שהופקו מ- MRI בלבד.

 

בחינה לבדיקת המדדים החשובים ביותר הראתה ש- enhancement pattern של עצב הראייה ופיזור פגמים בחומר הלבן היו בעלי החשיבות הרבה ביותר באבחנה המבדלת וכאשר משתמשים רק בשני מדדים אלה רמת הדיוק הייתה 0.9.

 

 

המסקנות היו שבחולים בהם האבחנה הקלינית של AION  או ON איננה בטוחה הערכת enhancement pattern של עצב הראייה ופיזור פגמים בחומר הלבן בבדיקת MRI של המוח והארובות יכולה לעזור במידה רבה באבחנה המבדלת. בדיקת הדמיה Diffusion-weighted לא עוזרת באופן משמעותי באבחנה מבדלת זאת.