מתקצר: פרופ' מרדכי רוזנר

נוגדי גורמי גדילה אנדותליאליים וסקולריים כטיפול ראשוני ברטינופתיה של פגות מסוג 1  

 

האגודה האמריקאית לרפואת עיניים מכינה הערכות טכנולוגיות בתחום רפואת העיניים המעריכות פרוצדורות, תרופות, בדיקות אבחנתיות ובדיקות סקר חדשות וקיימות.

 

המטרה של הערכות אלה היא לסקור באופן סיסטמתי את תוצאות המחקרים הקיימים לגבי היעילות והבטיחות הקלינית. לאחר ביצוע הסקירה על ידי חברי הועדה להערכת טכנולוגיות באופתלמולוגיה  - Ophthalmic Technology Assessment Committee, האגודות המתאימות של תתי ההתמחויות המתאימים והייעוץ המשפטי, מוגשות ההערכות לחבר הנאמנים של האקדמיה שמחליטים אם לפרסמם כהצהרות רשמיות של האקדמיה.

 

המטרה של המחקר הנוכחי של פנל רפואת עיניים ילדים ופזילה של הועדה להערכת טכנולוגיות באופתלמולוגיה, הייתה להשוות את היעילות והבטיחות לעיניים של הזרקה לזגוגית של נוגדי גורמי גדילה אנדותליאליים וסקולריים (VEGF) לעומת טיפול בלייזר פוטוקואגולציה עבור רטינופתיה של פגות (ROP) מסוג 1.

 

ROP היקפית (Background Retinopathy of prematurity) היא הפרעה וסקולרית ברשתית בילדים פרה-מטורים, שהינם בעלי סיכון מוגבר למחלה חמורה, אשר נמצאת בהתאמה לגיל הריון נמוך בלידה, ולמשקל לידה נמוך. ROP היא לפחות בחלקה רטינופתיה שקשורה לחמצון, שחושבים שמתפתחת בשני שלבים.

 

השלב הראשון הוא חשיפה להיפוקסיה יחסית, אשר גורמת להפחתה בגדילת כלי הדם של הרשתית ולאיסכמיה היפוקסית, שכתוצאה מכך מתפתח שגשוג כלי דם בשלב השני. ROP יכולה להתפתח משגשוג כלי דם לאקסודציה ולהיפרדות רשתית משיכתית צלקתית (cicatricial traction).

היום מעריכים שמתוך 13 מיליון פגים שנולדים בכל העולם מדי שנה, אשר שורדים את התקופה הנאונטלית, ביותר מ- 50,000 תתפתח ROP שמסכנת ראייה. למרות מאמצים רבים למניעת ROP, רוב הטיפולים כיום מכוונים לשלב השני של המחלה, לאחר שכבר התרחש השגשוג הפיברו-וסקולרי הלא תקין. 

 

מחקר Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity randomized trial הראה את היעילות של טיפול בהקפאה לעומת מעקב בלבד, במצבים של מחלת סף של רטינופתיה. בעקבות טיפול בהקפאה הייתה הפחתה ניכרת בשיעור תוצאות לא רצויות במבנה הרשתית ובעיוורון.

 

המחקר Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP) מצא שיפור בתוצאות מבחינת מבנה הרשתית ומבחינת הראייה בעקבות טיפול בלייזר במצבים של מחלת סף של ROP בעלת סיכון גבוה. ההנחיות הקליניות הנוכחיות לטיפול כיום, מבוססות על המלצות ה- ETROP. על פי הנחיות קליניות אלה, יש לשקול טיפול ב- ROP בשלב 1, שכולל כל ROP עם plus disease או שלב 3 ללא plus disease ב- zone I, וכן שלב 2 או 3 עם plus disease ב- zone II. מאידך, לא כל טיפול הרסני הינו תמיד יעיל במצבים של ROP בשלב 1.

 

בנוסף לכך, טיפול בלייזר ובהקפאה כאחד הם טיפולים הרסניים לרשתית שמצריכים סדציה או הרדמה כללית, ועלולות להיות להם תופעות לוואי לא רצויות בעין.

 

למרות שמשתנים רבים קשורים לגדילה נורמלית של כלי הדם של הרשתית, VEGF נדרשים עבור אנגיוגנזה נורמלית ויש להם גם תפקיד חשוב בהתפתחות ROP. בתינוקות שעוברים ויטרקטומיה בגלל ROP חמור עם היפרדות רשתית נמצאו רמות גבוהות של VEGF בזגוגית. באופן דומה גם בעיניים של מבוגרים עם הפרעות וסקולריות שגשוגיות כתוצאה מאיסכמיה של הרשתית, כמו רטינופתיה סוכרתית גם יש רמות גבוהות של VEGF.

 

לאחרונה גובר העניין בשימוש בהזרקה לזגוגית של נוגדי VEGF כטיפול בהפרעות וסקולריות ברשתית, כולל ROP. בתינוקות פרה-מטוריים קיים חשש מתופעות לוואי סיסטמיות של טיפול בנוגדי VEGF כיון ש- VEGF חשוב גם לאנגיוגנזה נורמלית של אברים חיוניים לחיים כמו ריאות, כליות ומוח. דווח על טיפולים בנוגדי VEGF ב- ROP, אך רק מחקרים בודדים ספקו תוצאות של השוואה ישירה של הטיפולים השונים ב- ROP ולרוב המעקב היה קצר.

 

מטרת המחקר הנוכחי הייתה לסקור את כל הנתונים הקיימים בנוגע לבטיחות וליעילות של טיפול בנוגדי VEGF ב- ROP, בהשוואה לטיפול בלייזר. החוקרים היו מארה"ב: ממסצ'וסטס, פלורידה, אוהיו, ג'ורג'יה, אורגון וקליפורניה.

 

בספטמבר 2016 בוצעה סקירת ספרות בבסיסי המידע של PubMed ו- Cochrane Library. סריקה זו הניבה 311 פרסומים שמתוכם 37 היו רלבנטיים לבדיקה מלאה של הכתוב. מהם נבחרו 13 מאמרים שעמדו במדדים להכללה במחקר ואלה חולקו על פי חוזק ההוכחה.

 

6 מאמרים שהיו על 5 מחקרים קליניים עם רנדומיזציה סיפקו הוכחה ברמה II בנוגע לשימוש בנוגדי VEGF כטיפול יחד או יחד עם טיפול לייזר. 7 מאמרים היו על סדרות מקרים וסיפקו הוכחה ברמה III.

 

המסקנות היו שקיימות הוכחות ברמה II וברמה III שטיפול בהזרקה לזגוגית של נוגדי VEGF הינו יעיל באותה מידה כמו טיפול לייזר כדי להשיג רגרסיה של ROP חריף. לטיפול בנוגדי VEGF יש יתרון במספר מקרים, כמו בעיניים עם מחלה ב- zone I או כאשר יש ROP אגרסיבי אחורי. מאידך, החסרונות הן שיעור גבוה יותר חזרה של ROP, וצורך במעקב צמוד ולאורך זמן.

 

לאחר הזרקה לזגוגית ניתן לאתר בבציזומב בסרום במשך יום אחד, ורמות VEGF בסרום מופחתות לפחות במשך 8 עד 12 שבועות.

 

ההשפעה של רמות VEGF מופחתות אלה על התפתחות אברים בתינוקות הפרה-מטוריים איננה ידועה, וקיימים רק מעט נתונים של מעקב ארוך טווח בנוגע להשפעות אפשריות על התפתחות סיסטמית והתפתחות נוירולוגית. מומלץ להשתמש בשיקול דעת בטיפול בנוגדי VEGF ב- ROP, תוך לקיחה בחשבון של תופעות הלוואי הלא רצויות הידועות והלא-ידועות.