מתקצר: פרופ' מרדכי רוזנר

תוצאות מעקב של 7 שנים אחר הבטיחות והיעילות של קרוסלינקינג בילדים עם קרטוקונוס פרוגרסיבי  

 

קרטוקונוס הוא מחלת פרוגרסיבית, לרוב בילטרלית ולא סימטרית, שגורמת לאקטזיה של הקרנית המלווה בשינויים מבניים בארגון למלות הקולגן וכתוצאה מכך להידקקות וליצירת בליטה של הקרנית.

 

המחלה גורמת לבסוף לאסטיגמטיזם אירגולרי, קוצר ראייה מתקדם ואברציות אופטיות עם פגיעה בחדות הראייה. המחלה בדרך כלל מתבטאת בעשור השני לחיים, ואבחנה של קרטוקונוס לפני גיל בגרות מהווה גורם סיכון למחלה מתקדמת, ולסיכוי גבוה יותר להשתלת קרנית.

 

בגלל שינויים מבניים, לקרטוקונוס בילדים יש מאפיינים קליניים מיוחדים, כמו התקדמות מהירה יותר של המחלה, צורה חמורה יותר בעת האבחנה, אלרגיה עינית נלווית, הפרעת ראייה חמורה בזמן האבחנה, והשפעה שלילית על איכות החיים.

 

קיים קשר הפוך בין גיל ההתחלה לחומרת הקרטוקונוס, ולכן אבחנה וטיפול מוקדמים חשובים במיוחד לעצירת ההידרדרות בקבוצת גיל זו.

 

 

קרוסלינקינג של הקרנית נמצא כטיפול בקרטוקונוס במדינות רבות מאז תאורו ב- 2003, והוא נחשב לבטוח ויעיל בעצירת התקדמות האקטזיה וחיזוק הסטרומה של הקרנית. אולם, טיפול זה נמצא פחות יעיל בקרניות ילדים עם קרטוקונוס עם קצב הידרדרות של 22%.

 

טכניקת הקרוסלינקינג הרגילה כוללת אפליקציה של הפוטוסנסיטייזר ריבופלבין למשך 30 דקות ולאחר מכן הקרנה באור אולטרה-סגול A, אשר גורם להגדלת היציבות הביומכנית והביוכימית. מאז המצאת טכניקת הקרוסלינקינג התפתחו מספר וריאציות ומספר פורמולציות של ריבופלבין, אשר עשויות להשפיע על בטיחות ויעילות הטיפול.

 

הפורמולציות החדשות שונות בהרכבן ועשויות להכיל מרכיבים נוספים שתוכננו להגביר את החדירות של הריבופלבין, ולשנות את התוצאות של הקרוסלינקינג באמצעות שינוי עובי הסטרומה של הקרנית.

 

כתוצאה מכך ניתן לשנות גם את סף הטיפול הבטוח של קרוסלינקינג שהוא בדרך כלל 400 מיקרון. מבין הפורמולציות האלה ניתן לציין שניים: ריבופלבין עם דקסטרן (dextran) וריבופלבין עם הידרוקסיפרופיל מטילצלולוז hydroxypropyl methylcellulose (HPMC). בריבופלבין עם דקסטרן נעשה שימוש בפרוטוקול הסטנדרטי (Dresden protocol), אולם בגלל היותו היפראוסמולרי, הוא גרם להידקקות הקרנית והזיק לאנדותל בקרניות הדקות.

 

השימוש ב- HPMC מקובל ברפואת עיניים, ובקרוסלינקינג יש לו יתרון בהפחתת זמן הדיפוזיה של ריבופלבין מבלי לגרום להידקקות הקרנית. אין הסכמה בנוגע לפרוטוקול הקרוסלינקינג המועדף לשימוש בילדים ומתבגרים, אשר משיג תוצאות ארוכות טווח טובות יותר.

 

המטרה של המחקר הנוכחי, עם מעקב של 7 שנים, היא לבדוק את היעילות והבטיחות של קרוסלינקינג עם הפרוטוקול הסטנדרטי (Dresden protocol) בקבוצת הגיל הפדיאטרית עם קרטוקונוס מתקדם ולהשוות את התוצאות בין  20% dextran-based riboflavin לבין 1% HPMC riboflavin. החוקרים היו מסאו פאולו, ברזיל. המחקר היה פרוספקטיבי.

 

קרוסלינקינג סטנדרטי בוצע ב- 74 עיניים של 58 חולים, ש- 45 מהם היו זכרים, והגיל הממוצע שלהם היה 13 שנים. הטיפול ב- 53 עיניים היה עם -HPMC וב- 21 עיניים הטיפול היה עם דקסטרן.

 

הבדיקות נערכו בתחילת המחקר, כעבור 3 ו- 6 חודשים ומדי שנה במשך 7 שנים, וכללו חדות ראייה לרחוק לא מתוקנת ומתוקנת, בדיקת עיניים מלאה, טומוגרפיה של מקטע קדמי, טומוגרפיה של Scheimpflug ומיקרוסקופיה ספקולרית.

 

 

התוצאות הראו שחדות הראייה לרחוק הבלתי מתוקנת והמתוקנת השתפרו בכל נקודות הבדיקה וההבדלים היו משמעותיים מבחינה סטטיסטית כעבור 1, 2 ו- 3 שנים. בהשוואה לבדיקה בתחילת המחקר. ה- K המכסימלי פחת במהלך 7 שנות המעקב.

 

הפכימטריה הממוצעת הדקה ביותר פחתה במדידה כעבור 3 חודשים ונשארה נמוכה. בקבוצת הדקסטרן ערך הפכימטריה הדקה ביותר הממוצעת חזר לערך שבתחילת המחקר 6 חודשים לאחר הטיפול. לאחר הקרוסלינקינג נמצא התקדמות של 1.5 דיופטר ב- K המכסימלי בין 1.4% ל- 14.6% מהעיניים והידרדרות נמצאה בין 4 ל- 7 שנים לאחר הטיפול.

 

המסקנות היו שקרוסלינקינג סטנדרטי מפחית את התקדמות קרטוקונוס בילדים במהלך 7 שנות המעקב וגרם לשיפור וליציבות בחדות הראייה הלא מתוקנת והמתוקנת ב- 82% מהעיניים. לגבי חדות הראייה והסטביליות של הקרטוקונוס לא נמצא הבדל משמעותי מבחינה סטטיסטית בין טיפול עם דקסטרן לטיפול עם HGMC. הממצא שבקבוצת HPMC הקרנית נשארה דקה מעלה ספק בנוגע לשימוש בו.