10.09.2023 |
Katharina Eibenberger, MD, Heinrich Heimann, MD, PhD Leandro Gatchalian, MD, Andrzej Kacperek, PhD, Rumana Hussain, MBBS, MD
מתקצר: פרופ' מרדכי רוזנר
תופעות לוואי של טיפול בקרן פרוטון לטיפול במלנומה של הקשתית
מלנומות של הקשתית הן הגידול הממאיר הראשוני בקשתית ומהווה רק 3% מכל המלנומות של הענביה. בבדיקה קלינית תוארו מספר גורמי סיכון שמצביעים על ממאירות, כמו קוטר בסיס רחב, מיקום תחתון, זריעה נרחבת בקשתית, גבולות הנגע, לחץ תוך עיני מוגבר, היפמה, ווסקולריזציה אינטרינזית. לעיתים, במיוחד במלנומות דיפוזיות של הקשתית קשה להעריך את מידתן בבדיקה קלינית בלבד.
צילומי צבע וגוניוסקופיה חייבים להיות חלק מהבדיקה הקלינית. כלי אבחנתי חשוב הינו אולטרסאונד, שמאפשר מדידה של הגידול, וקבלת מידע על מידת בליטתו אחורנית, ועל התהודה הפנימית שלו.
גידול חודרני מקומי טיפוסי מערב את הסטרומה של הקשתית ומתפשט לכיוון הגוף הסיליארי, והתהודה הפנימית שלו נמוכה יחסית בהשוואה לנבוס של הקשתית.
נבוסים של הקשתית יכולים להיות פיגמנטריים או לא פיגמנטריים ויכולים גם הם לחדות לסטרומה של הקשתית, אך בנבוסים אין כלי דם מזינים ואין מעורבות של הזווית. קיימות גישות שונות לטיפול במלנומה של הקשתית, ומספר מדדים נכללים בהחלטה איך לטפל.
אחרי הגודל והמיקום של הגידול, לסימפטומים יש תפקיד, כיון שרוב החולים הם אסימפטומטיים בעוד שלטיפול יש תופעות לוואי. לכן כשהגידול קטן, מוגדר היטב וללא מעורבות של הזווית, לרוב הטיפול הוא מעקב בלבד עד שיש עדות לגדילה. גישה כזו נתמכת על ידי העובדה שגרורות הינן נדירות וקורות ב- 5% מהחולים 10 שנים לאחר האבחנה הראשונית. מצד שני, אנוקלאציה, כאפשרות טיפולית אחרונה, מבוצעת רק בחולים עם גידולים גדולים בהם רדיותרפיה וניתוח רזקציה מקומית אינם אפשריים. במקרים שבין שני המצבים הקיצוניים הללו, ניתן לבצע רזקציה מקומית הכוללת אירידקטומיה או אירידוציקלקטומיה.
סיבוכים כמו איבוד זגוגית ודימומים במהלך הניתוח או היפוטוניה, התפתחות ירוד ודקומפנסציה של אנדותל הקרנית לאחר הניתוח מדווחים בספרות. אפשרות טיפולית אחרת היא ברכיתרפיה עם פלקטים של רוטניום 106 או יוד 125, או רדיותרפיה עם קרן פרוטון.
בברכיתרפיה הפלאק הרדיואקטיבי מונח ישירות על הקרנית או הלובן מעל לגידול, דבר שמאפשר להשתמש במנת הקרנה מוגדלת. למרות שמושג אחוז הצלחה גבוה של 90% עד 100%, תופעות הלוואי שכיחות, כמו פגיעה בקרנית ב- 10%, אובאיטיס קדמי וגלאוקומה ב- 8% עד 17% וירוד עד 75%. הקרנה בקרן פרוטון בוצעה לראשונה בליברפול ב- 1994.
בשיטה כזו נדרשת פחות הקרנה והיא מחולקת למספר מנות. מלנומות של הקשתית מגיבות להקרנות בקרו פרוטון עם הצלחה טובה בטיפול, פגיעה פחותה בעין ושעור חזרה נמוך. מאידך, תופעות הלוואי דומות לאלה של הברכיתרפיה.
היתרון הפוטנציאלי של קרן פרוטון נובע מהמינון המופחת של ההקרנה לרקמות העין שסביב הגידול. ניתן לבצע הקרנה סגמנטלית ולהתאים את שטח ההקרנה למידות הגידול. בגידולים דיפוזיים ניתן לבצע הקרנה נרחבת בקרן פרוטון לכל המקטע הקדמי.
היתרון הפוטנציאלי של הקרנה נרחבת היא שכך מטופלים כל תאי המלנומה בלשכה הקדמית, כולל זריעה אפשרית על פני הקשתית ובתוך הזווית, אשר לא ניתנת לזיהוי בבדיקה הקלינית. החסרונות של ההקרנה הנרחבת הן שיעור גבוה יותר של תופעות לוואי לא רצויות הנובעות מכך ששטח גדול יותר נחשף להקרנה.
המטרה של המחקר הנוכחי הייתה לבחון את התגובה של מלנומה של הקשתית להקרנה עם דגש מיוחד להבדל בין הקרנה ממוקדת להקרנה נרחבת. בנוסף לתוצאות נבדקו גם תופעות הלוואי כמו מחלת שטח פני העין, גלאוקומה משנית והתפתחות ירוד.
החוקרים היו מבריטניה. המחקר היה רטרוספקטיבי וכלל חולים עם מלנומה של הקשתית שקיבלו טיפול עיקרי בהקרנה עם קרן פרוטון. 51 חולים קיבלו הקרנה נרחבת ו- 98 חולים קיבלו הקרנה סגמנטלית. התוצאים העיקריים היו חדות הראייה ותופעות הלוואי, שחולקו למחלות שטח פני העין, התפתחות גלאוקומה משנית או התפתחות ירוד.
במחקר נכללו סך הכל 149 עיניים של 149 חולים שגילם הממוצע היה 53.9 שנים. חזרה של הגידול נמצאה בשלושה חולים: בחולה אחד מתוך 51 שקיבלו הקרנה נרחבת ובשני חולים מתוך 98 שקיבלו הקרנה סגמנטלית.
מחלת שטח פני העין התפתחה ב- 40 חולים המהווים 78.4% מתוך 51 החולים שקיבלו הקרנה נרחבת וב- 25 מתווך 98 חולים המהווים 25.5% מהחולים שקיבלו הקרנה סגמנטלית, 0.7 שנים בממוצע לאחר הקרנה נרחבת ו- 1.1 שנים בממוצע לאחר הקרנה סגמנטלית. הסיבוך העיקרי היה סינדרום עין יבשה אחרי שתי צורות ההקרנה.
סיבוך חמור יותר של חסר תאי אב לימבליים נראה רק לאחר הקרנה נרחבת, ב- 4 מתוך 51 החולים שמהווים 7.8%. גלאוקומה התפתחה ב- 16 חולים המהווים 31.4% מתוך 51 החולים שקיבלו הקרנה נרחבת ובחולה אחד מתווך 98 המהווים 1.0% מהחולים שקיבלו הקרנה סגמנטלית.
הגלאוקומה אוזנה לרוב עם טיפות עיניים, והיה צורך בניתוח ב- 5 חולים (4 המהווים 7.8%מתוך 5 החולים שקיבלו הקרנה נרחבת, ואחד המהווה 1% מ- 98 החולים שקבלו הקרנה סגמנטלית).
ניתוח ירוד בוצע ב- 23 המהווים 47.9% מתוך 48 חולים שקיבלו הקרנה נרחבת וב- 19 המהווים 19.8% מתווך 96 החולים שקיבלו הקרנה סגמנטלית. לפני הטיפול חדות הראייה הייתה בממוצע 0.14 logMAR בקבוצה שתקבל הקרנה נרחבת ו- 0.04 logMAR בקבוצה שתקבל הקרנה סגמנטלית. בקבוצה שקיבלה הקרנה נרחבת הייתה ירידה של חדות הראייה ל- 0.55 logMAR ששה חדשים אחרי ההקרנות, שחזרה בבדיקה כעבור שנה (0.15 logMAR). בקבוצה שקיבלה הקרנה סגמנטלית לא הייתה ירידה בחדות הראייה .
המסקנות היו שטיפול בהקרנות קרן פרוטון הינו חלופה מוצלחת מאד עבור חולים עם מלנומה של הקשתית, עם שיעור גבוה של הרס הגידול ופרופיל סיבוכים יחסית נמוך. חזרה של הגידול הייתה נדירה מאד ואף חולה לא נזקק לאנוקלאציה.
תופעות הלוואי היו שכיחות, במיוחד פגיעה בתאי אב לימבליים וגלאוקומה משנית אחרי הקרנה נרחבת של המקטע הקדמי. יש להתחשב בתוצאות אלה בעת קבלת החלטות קליניות ודיון עם החולה בנוגע לחלופה טיפולית זאת.