מתקצר: פרופ' מרדכי רוזנר

שימוש במיטומיצין C בדקריוציסטורינוסטומיה  

 

 

האגודה האמריקאית לרפואת עיניים מכינה הערכות טכנולוגיות בתחום רפואת העיניים המעריכות פרוצדורות, תרופות, בדיקות אבחנתיות ובדיקות סקר חדשות וקיימות. המטרה של הערכות אלה היא לסקור באופן סיסטמתי את תוצאות המחקרים הקיימים לגבי היעילות והבטיחות של פרוצדורות, תרופות ובדיקות. לאחר ביצוע הסקירה על ידי חברי הועדה להערכת טכנולוגיות באופתלמולוגיה  - Ophthalmic Technology Assessment Committee, האגודות המתאימות של תתי ההתמחויות המתאימים והייעוץ המשפטי, מוגשות ההערכות לחבר הנאמנים של האקדמיה שמחליטים אם לפרסמם כהצהרות רשמיות של האקדמיה.

 

המטרה של המחקר הנוכחי של פנל הארובה והאוקולופלסטיקה של הועדה להערכת טכנולוגיות באופתלמולוגיה, הייתה לבדוק את  הספרות שפורסמה לגבי היעילות והבטיחות של השימוש התוך-ניתוחי במיטומיצין C במהלך דקריוציסטורינוסטומיה (DCR) חיצונית, אנדוסקופית אנדונזלית וטרנסקנליקולרית בעזרת לייזר דיוד, במבוגרים בגיל 18 שנה ויותר הסובלים מחסימת התעלה הנזולקרימלית, במטרה לשפר את התוצאה התפקודית והאנטומית של הניתוח. 

 

DCR הינו הטיפול הניתוחי המקובל בחסימת התעלה הנזולקרימלית ודקריוציסטיטיס. המטרה של ניתוח זה ליצור מעקף לחסימה בחלק המרוחק של שק הדמעות או בתעלה הנזולקרימלית ולחדש את ניקוז הדמעות לאף. ניתן לבצע זאת בגישות שונות.

 

בצורה החיצונית הגישה היא מחתך בעור ומתבצעת אוסטאוטומיה בעצמות הלקרימלית והמקסילרית שמאפשרת את חיבור שק הדמעות לחלל האף. DCR אנדוסקופי אנדונזלי מבוצע באמצעות פתיחת רירית האף שמכסה את העצם הלקרימלית ויצירת אוסטאוטומיה. דרכה חותכים את דופן שק הדמעות ויוצרים פתח לאף.

 

DCR טרנסקנליקולרי בעזרת לייזר דיוד מתבצע בעזרת סיבים פיברו-אופטיים של הלייזר המוחדרים מהקנליקולי לתוך שק הדמעות בעזרת בקרה על ידי אנדוסקופ. בעזרת הלייזר יוצרים פתח בשק הדמעות, העצם הלקרימלית ורירית האף כדי לאפשר ניקוז של הדמעות מהעין לאף. לעיתים שכיחות מעבירים צינורית סיליקון מהעין לאף כחלק מניתוחים אלה.

 

שיעור ההצלחה של הניתוחים האלה תלוי ביצירה ובהישארות של פיסטולה פתוחה מכוסה אפיתל בין שק הדמעות ורירית האף, שמאפשרת ניקוז של הדמעות לאף. הגורם השכיח ביותר לכישלון ניתוח DCR נובע מפיברוזיס של הפיסטולה באזור הפתח שבעצם. השימוש ב- MMC לפתח ה- DCR במטרה למנוע הצטלקות של הפיסטולה ולשפר את ההצלחה הניתוחית נמצא בוויכוח.

 

מקור ה- MMC ב- Streptomyces caespitosus והוא חומר אנטינאופלסטי שמעכב סינתזה של DNA ושגשוג תאי. הראו ש- MMC מפחית יצירת קולגן על ידי הפיברובלסטים וכך מקטין פיברוזיס ויצירת צלקת בעת ריפוי פצע. משתמשים במתן טופיקלי או בהזרקה של MMC בניתוחים שונים בניסיון להפחית פיברוזיס אחר ניתוחי. הוא נמצא יעיל כנגד פיברובלסטים בתת-לחמית ומניעת הצטלקות.

 

משתמשים בו בהצלחה בטרבקולקטומיות ובניתוחי פטריגיום בהם יצירת הצלקת עלולה להכשיל את הניתוח. יעילות MMC במינונים בין 0.1 ל- 0.4 מ"ג/מ"ל למשך דקה עד 5 דקות, במניעת שגשוג של פיברובלסטים של רירית האף בתרבית הוכחה.

 

MMC בריכוז 0.2 מ"ג/מ"ל למשך 3 דקות מונע שגשוג באמצעות עצירת המחזור התאי מבלי לגרום לאפופטוזיס נרחב, בעוד שריכוז של 0.4 מ"ג/מ"ל למשך יותר מ- 5 דקות גורם תמיד למוות תאי נרחב.

 

ממצאים אלה נתמכו במחקרים שבדקו את יכולת ההתכווצות של קולגן ותגובת ריפוי בתנאי in vitro. הזרקת MMC ומתן טופיקלי שלו גורמים לשינויים אולטרה-מבניים באפיתל, בלוטות, כלי דם ורקמת חיבור של רירית האף.

 

הדיווח הראשון על שימוש ב- MMC בניתוח דרכי ניקוז הדמעות היה ב- 1997 עם שיפור בהצלחת הניתוח. מאז פורסמו מחקרים רבים שבדקו את נושא השימוש ב- MMC ב- DCR.

 

שאלת המחקר בעבודה הנוכחית הייתה אם השימוש ב- MMC במהלך DCR המבוצע בשיטות השונות, במבוגרים עם חסימה ראשונית של התעלה הנזולקרימלית משפר את התוצאות הפונקציונליות והאנטומית של הניתוח עם סיכון נסבל.

 

החוקרים היו מארה"ב: ממסצ'וסטס, מישיגן, אוהיו, טקסס, קליפורניה, טנסי וניו-יורק. בוצעה סקירת ספרות בנובמבר 2020 ושנית בנובמבר 2022 ואותרו 137 מאמרים.

 

24 מאמרים התאימו לקריטריונים להכללה במחקר, ואלה סווגו בהתאם לחוזק ההוכחה על ידי קבוצת דיון של מתודולוגיסטים. המאמרים שנכללו היו על סדרות של לפחות 10 משתתפים ועם מעקב של לפחות חצי שנה. ששה מתוך 24 המאמרים דורגו כבעלי רמת הוכחה דרגה I, 15 מאמרים – דרגה II ו- 3 מאמרים – דרגה III. התוצאות הראו שבניתוחי DCR חיצוני שימוש ב- MMC שיפר באופן משמעותי את התוצאה הפונקציונלית ב- 3 מתוך 9 סדרות.

 

בניתוחים אנדוסקופיים אנדונזליים ראשוניים MMC שיפר באופן משמעותי את התוצאה הפונקציונלית בסדרה אחת מתוך 9. בניתוחים אנדוסקופיים אנדונזליים חוזרים MMC שיפר באופן משמעותי את התוצאה הפונקציונלית ב- 1 מתוך 3 סדרות.

 

השימוש ב- MMC לא שיפר תוצאות באופן משמעותי לאחר ניתוחי הלייזר. ריכוזי ה- MMC נעו בין 0.05 ל- 1 מ"ג/מ"ל ברוב המקרים ב- 12 סדרות, ומשך ההנחה של ה- MMC על הרקמה נע בין 2 ל- 30 דקות. הפתח היה גדול יותר באופן משמעותי בקבוצות ה- MMC בהשוואה לקבוצות הביקורת כעבור 6 חודשים לאחר הניתוח ב- 4 מתוך 5 הסדרות בהן נבדק גודל הפתח, אולם פתחים גדולים יותר אלה לא היו בהתאמה לשעורי הצלחה פונקציונלית גבוהים יותר. תופעות לוואי בלתי רצויות שניתן לייחס ל- MMC היו נדירות מאד וכללו ריפוי פצע איטי בעור במקרה אחד מתוך 750 חולים.

 

המסקנות היו שהשימוש במהלך הניתוח ב- MMC בניתוחי DCR חיצוניים ואנדונזליים שיפרו את התוצאות הפונקציונליות והאנטומיות בהשוואה לביקורת בחלק מהסדרות.

 

אין הסכמה בנוגע לריכוז המומלץ או משך ההנחה של ה- MMC על הרקמה במהלך הניתוח. הממצאים תומכים בכך ששימוש ב- MMC יכול להגדיל את הפתח בין שק הדמעות לאף, להפחית יצירת רקמת גרנולציה, ולהפחית את הצורך ב- debridements לאחר הניתוח בהשוואה לביקורת, אך הדבר לא מתבטא בשיפור ההצלחה הפונקציונלית.